Podvýživa představuje závažný celospolečenský zdravotní problém

Jak jsme vás již dříve informovali, společnost B. Braun se stala v loňském roce jedním z mála výrobců kompletního sortimentu klinické výživy a je schopna nabídnout vzájemně se doplňující moderní výrobky z oblasti jak parenterální, tak i enterální výživy. Několik let jsme členem mezinárodní organizace MNI (Medical Industry Group), založené mezinárodními společnostmi specializovanými na klinickou výživu. Obdobnou, lokální organizaci, Asociaci výrobců klinické výživy (AVKV), založily tyto společnosti před třemi lety i v České a Slovenské republice.

V této asociaci jsem měl tu čest právě po tuto dobu zastávat funkci místopředsedy. MNI si dala za cíl vytvořit doporučení dávkování tzv. perorálních nutričních doplňků a toto schéma bylo na podzim loňského roku aktualizováno a prezentováno na kongresu ESPEN v Barceloně. Protože nabízí detailní a obsáhlý přehled enterální výživy založený na tzv. evidence based, rádi bychom se s vámi o tato klíčová fakta a závěry alespoň v krátkém přehledu podělili.

Kompletní dokument v anglickém jazyce (odkaz na web medicalnutritionindustry.com)

Cílem MNI skupiny je vytvářet prostředí, které zajistí co nejefektivnější a nejrychlejší přenos výsledků klinického výzkumu do denní klinické praxe a spolupráci s úřady a odbornými společnostmi na vytváření úhradových a legislativních podmínek s cílem zajištění zdravotních potřeb pacientů na celém světě.

Rozpoznání podvýživy

Výraz „malnutrice“ (angl. „malnutrition“) znamená nadměrnou výživu (nadváhu a obezitu) nebo nedostatečnou výživu (podvýživu). V kontextu tohoto dokumentu tímto termínem označujeme podvýživu (včetně podvýživy doprovázející nejrůznější choroby ─ disease-related malnutrition [DRM]) a rizika související s nedostatečnou výživou. Podvýživa představuje závažný celospolečenský zdravotní problém, který často zůstává nepovšimnut a neřešen.

Absence rutinního screeningu, zaměřeného na vyhledávání rizik a rizikových faktorů podvýživy, znamená, že často ztrácíme možnost časné intervence a prevence. Dokonce i tehdy, je-li podvýživa odhalena, zůstává často neléčena. ^1;2 Nutriční intervenci dostává méně než 50 % pacientů, u kterých byla podvýživa diagnostikována. ^2;3

Výskyt podvýživy

Odhaduje se, že v Evropě je podvýživou ohroženo asi 33 milionů lidí.⁴ Podvýživa postihuje všechny věkové skupiny, nejčastěji však osoby ve vyšším věku.⁵ Se stárnutím populace bude tento problém v budoucnosti jen narůstat. Podvýživa ohrožuje přibližně jednoho ze čtyř hospitalizovaných pacientů^5-11 a více než jednoho ze tří pacientů v pečovatelských domech. ^9;12-15

Stejnému riziku čelí také přibližně každý třetí člověk, který žije osaměle. ¹³ V Nizozemsku trpí akutní nebo chronickou podvýživou téměř jedno z pěti hospitalizovaných dětí.¹⁶ Odhaduje se, že 93 % lidí ve Velké Británii, kteří jsou podvyživení nebo podvýživou ohrožení, žije běžně ve společnosti.¹⁷

Příčiny podvýživy

Podvýživa bývá způsobena nedostatečným příjmem živin v důsledku změny zdravotního stavu či nemoci. ^18;19 Choroby nebo jejich léčba bývají častou příčinou sníženého příjmu potravy, například v důsledku snížené chuti k jídlu, problémů s polykáním nebo vedlejších účinků léků.¹⁹

Více než 50 % pacientů nesní v nemocnici všechno nabízené jídlo²⁰ a 30 % klientů pečovatelských domů sní méně než polovinu oběda.²¹ Tito lidé tak často nutriční potřeby svého organismu nepokryjí. Nedostatečně vymezená a definovaná odpovědnost příslušných zdravotnických orgánů, institucí i samotných zdravotníků a nedostatečná příprava a vybavení pro provádění screeningu pak problém podvýživy dále prohlubují. ^17;22

Následky

• Podvýživa má nepříznivý vliv na růst a vývoj dětí. ^17;19
• Podvýživa velmi nepříznivě ovlivňuje zejména osoby ve vyšším věku,³⁸ narušuje jejich výkonnost, pohyblivost a samostatnost. ¹⁷
• Podvýživa je spojena se zhoršenou kvalitou života.¹⁹
• Podvýživu doprovází zvýšená mortalita. ^19;24;25
• Podvyživení pacienti v nemocnicích mají podstatně vyšší procento komplikací než pacienti dobře živení; riziko infekce je u hospitalizovaných pacientů s podvýživou více než třikrát vyšší. ^24;26
• Průměrná délka hospitalizace podvyživených pacientů může být až o 30 % delší. ²⁷
• Podvyživení pacienti navštěvují praktického lékaře častěji a bývají i častěji hospitalizováni než pacienti dobře živení. ²⁸

Finanční náklady související s podvýživou

• Odhadované náklady související s podvýživou a rizikem podvýživy dosahují v Evropě 170 miliard eur.⁴
• Ekonomické náklady na podvýživu představují dvojnásobek ekonomických nákladů spojených s nadváhou a obezitou. ^17;29
• Jen samotná Velká Británie utratí každý rok za péči o podvyživené pacienty 15 miliard eur navíc. ¹⁷
• Péče o pacienty s podvýživou ve Velké Británii tvoří více než 10 % celkových výdajů na zdravotní a sociální péči.¹⁷

Příklady odhadovaných finančních nákladů na důsledky podvýživy v celé Evropě.

Přínos perorálních nutričních doplňků (PND, angl. oral nutritional supplements - ONS)

Perorální nutriční doplňky (PND) představují účinné a neinvazivní řešení podvýživy u pacientů, kteří jsou do určité míry schopni přijímat normální stravu, ne však v takovém množství, které by odpovídalo nutričním potřebám jejich organismu.

PND mají prokázaný nutriční, funkční, klinický a ekonomický přínos jak v podmínkách nemocnice, tak i v běžném životě řady různých pacientů.

Klinické studie prokázaly, že PND zvyšují příjem energie i bílkovin u hospitalizovaných i ambulantních pacientů, aniž by došlo ke snížení spontánního příjmu těchto složek ze stravy. ^19;33-35
Metaanalýzy ukazují, že podávání PND vede k:

• přírůstku tělesné hmotnosti u pacientů hospitalizovaných i propuštěných do domácí péče, včetně osob ve vyšším věku; ³⁶
• poklesu mortality až o 24 % (v porovnání se standardní péčí ¹⁹ ), zejména u podvyživených seniorů; ^37-39
• snížení počtu komplikací oproti běžné péči; ^{19;34;36;40;41}
• snížení podílu pacientů přijímaných nebo opětovně přijímaných do nemocnice - v porovnání s běžnou péčí. ⁴²

Ukázalo se, že intervence vysokoproteinovými PND snížila počet opakovaných hospitalizací o 30 %. ³⁴ U pacientů užívajících PND bylo prokázáno zlepšení kvality života, každodenních běžných činností, svalové síly, funkce dýchacích svalů a skóre mobility. ^43-51

Pacienti se zlomeninou krčku stehenní kosti, kterým byly podávány PND, měli vyšší příjem živin a méně komplikací než pacienti, kteří dostávali běžné svačiny. ^52-54 Údaje o přínosu nutričního poradenství a obohacování stravy při léčbě podvýživy buď zcela chybějí, nebo mají proměnlivou kvalitu. ⁵⁵

Ekonomický přínos perorálních nutričních doplňků (PND)

Klinický efekt PND může přispívat k významnému snížení nákladů na zdravotnictví. U pacientů užívajících PND byla prokázána potenciální úspora nákladů v důsledku nižšího čerpání zdravotní péče (Tabulka 2). Podávání PND hospitalizovaným pacientům ve Velké Británii přináší úsporu průměrně 1 000 € na jednoho pacienta v nákladech na délku hospitalizace (pacienti po operacích, ve vyšším věku a s cévními mozkovými příhodami). ²⁷

Pacienti v domácí péči, kteří užívají PND, navštěvují lékaře méně, bývají hospitalizováni kratší dobu a méně často, což přináší průměrné snížení nákladů na zdravotní péči o 195 € na jednoho pacienta (po započítání investice do PND). ⁵⁶ Ekonomické modelování, které provedl v roce 2006 NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), prokázalo, že použití PND v rámci screeningového programu je nákladově-efektivní. ³⁶
Příklady studií, které prokazují úsporu nákladů prostřednictvím PND.

* Náklady na lůžko a den
** Včetně pacientů v pečovatelských domech
*** Úspory plynoucí ze snížených nákladů na hospitalizaci

Doporučení

• Nezbytné je zapojení zainteresovaných stran na všech úrovních.
• Základem úspěchu je dostatečná informovanost, uvědomění si problému, vzdělání a odborný výcvik.

Do jakékoliv iniciativy pro řešení podvýživy je třeba zapojit audit a opatření pro zlepšování kvality. Osvědčené postupy je třeba vždy sdílet.

Specifická doporučení

Rozpoznání malnutrice

• Existence celostátní nutriční politiky zabývající se jak podvýživou, tak i nadváhou a obezitou.
• Celostátní nutriční politika by měla zahrnovat rutinní screening zaměřený na zranitelné skupiny.
• Rutinní využívání ověřených screeningových nástrojů.
• Odpovídající vybavení (váhy, výškoměry)
• Konsensus o odpovědnosti za realizaci screeningu
• Pokyny a doporučení založené na důkazech (včetně plánů nutriční péče), sloužící k monitoraci a implementaci příslušných opatření v návaznosti na screening.

Výskyt

Povinnost systematicky hodnotit výskyt (prevalenci) podvýživy. Společný přístup k hodnocení a dokumentaci podvýživy a rizika podvýživy, který umožňuje provést porovnání.

Příčiny

Při plánování nutriční péče je třeba využívat přístupy založené na důkazech a zároveň zohlednit příčiny podvýživy.

Následky

Zvýšené povědomí a informovanost o negativních důsledcích podvýživy pro pacienty, poskytovatele zdravotní péče i celou společnost. Screeningové programy založené na důkazech, které zajišťují včasné odhalení podvýživy a přijetí vhodných opatření.

Přínos PND

Přínos PND prokazuje cela řada důkazů. Tuto skutečnost je třeba uvést do praxe a zajistit, aby potřební pacienti dostávali nutriční intervenci včas a vhodným způsobem.

Doporučení

Pokyny pro péči o podvyživené pacienty nebo pacienty ohrožené podvýživou by měly odrážet aktuální důkazy a posjytovat jasné a praktické rady, jak a kdy používat různé formy nutriční intervence, včetně PND.

Osvědčený postup

Příklady osvědčených postupů je třeba široce sdílet, což usnadňuje implementaci nutričních guidelines a zajišťuje co možná nejlepší využití všech zdrojů.

Zdroje informací:
Reference List
(1) Lamb CA, Parr J, Lamb EI, Warren MD. Adult malnutrition screening, prevalence and management in a United Kingdom hospital: cross-sectional study. Br J Nutr 2009; 102(4):571-575.
(2) Meijers JM, Halfens RJ, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Dassen T, Schols JM. Malnutrition in Dutch health care: prevalence, prevention, treatment, and quality indicators. Nutrition 2009; 25(5):512-519.
(3) van Nie-Visser NC, Meijers JM, Bartholomeyczik S, Lohrmann C, Reuther S, Schols JMG et al. Comparing prevalence of malnutrition and nutritional care in care homes in Germany, Austria and The Netherlands. Clin Nutr 4[Suppl 2], 45. 2009. Ref Type: Abstract
(4) Ljungqvist O, de Man F. Under nutrition - a major health problem in Europe. Nutr Hosp 2009; 24(3):368-370.
(5) Russell C, Elia M. Nutrition Screening Week in the UK and Republic of Ireland in 2011. Hospitals, care homes and mental health units. 2012. Redditch, BAPEN. Ref Type: Report
(6) Russell C, Elia M. Nutrition Screening Survey in the UK in 2008: Hospitals, Care Homes and Mental Health Units. 2009. Redditch, BAPEN. Ref Type: Report
(7) Schindler K, Pernicka E, Laviano A, Howard P, Schutz T, Bauer P et al. How nutritional risk is assessed and managed in European hospitals: a survey of 21,007 patients findings from the 2007-2008 cross-sectional nutritionDay survey. Clin Nutr 2010; 29(5):552-559.
(8) Meijers JM, Schols JM, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Dassen T, Janssen MA, Halfens RJ. Malnutrition prevalence in The Netherlands: results of the annual Dutch national prevalence measurement of care problems. Br J Nutr 2009; 101(3):417-423.
(9) Russell C, Elia M. Nutrition screening survey and audit of adults on admission to hospitals, care homes and mental health units. 2008. Redditch, BAPEN.Ref Type: Report
(10) Russell C, Elia M. Nutrition Screening Week in the UK and Republic of Ireland in 2010. Hospitals, care homes and mental health units. 2011. Redditch, BAPEN. Ref Type: Report
(11) Imoberdorf R, Meier R, Krebs P, Hangartner PJ, Hess B, Staubli M et al. Prevalence of undernutrition on admission to Swiss hospitals. Clin Nutr 2010; 29(1):38-41.
(12) Suominen MH, Sandelin E, Soini H, Pitkala KH. How well do nurses recognize malnutrition in elderly patients? Eur J Clin Nutr 2009; 63(2):292-296.
(13) Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, Uter W, Guigoz Y, Cederholm T et al. Frequency of malnutrition in older adults: a multinational perspective using the mini nutritional assessment. J Am Geriatr Soc 2010; 58(9):1734-1738.
(14) Lelovics Z, Bozo RK, Lampek K, Figler M. Results of nutritional screening in institutionalized elderly in Hungary. Arch Gerontol Geriatr 2009; 49(1):190-196.
(15) Parsons EL, Stratton RJ, Elia M. An audit of the use of oral nutritional supplements in care homes in Hampshire. Proc.Nutr.Soc. 69, E197. 2010. Ref Type: Abstract
(16) Joosten KF, Zwart H, Hop WC, Hulst JM. National malnutrition screening days in hospitalised children in The Netherlands. Arch Dis Child 2010; 95(2):141-145.
(17) Elia M, Russell C. Combating Malnutrition: Recommendations for action. Report from the Advisory Group on Malnutrition, Led by BAPEN. 2009. Redditch, BAPEN.Ref Type: Report
(18) Gibbons T, Fuchs GJ. Malnutrition: a hidden problem in hospitalized children. Clin Pediatr (Phila) 2009; 48(4):356-361.
(19) Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence based approach to treatment. Wallingford: CABI Publishing; 2003.
(20) Hiesmayr M, Schindler K, Pernicka E, Schuh C, Schoeniger-Hekele A, Bauer P et al. Decreased food intake is a risk factor for mortality in hospitalised patients: the NutritionDay survey 2006. Clin Nutr 2009; 28(5):484-491.
(21) Valentini L, Schindler K, Schlaffer R, Bucher H, Mouhieddine M, Steininger K et al. The first nutritionDay in nursing homes: participation may improve malnutrition awareness. Clin Nutr 2009; 28(2):109-116.
(22) Elia M. Screening for malnutrition: a multidisciplinary responsibility. Development and use of the Malnutrition Universal Screening Tool ('MUST') for adults. 2003. Redditch, BAPEN. Ref Type: Report
(23) Stratton RJ, King CL, Stroud MA, Jackson AA, Elia M. 'Malnutrition Universal Screening Tool' predicts mortality and length of hospital stay in acutely ill elderly. Br J Nutr 2006; 95(2):325-330.
(24) Sorensen J, Kondrup J, Prokopowicz J, Schiesser M, Krahenbuhl L, Meier R et al. EuroOOPS: an international, multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome. Clin Nutr 2008; 27(3):340-349.
(25) Lim SL, Ong KC, Chan YH, Loke WC, Ferguson M, Daniels L. Malnutrition and its impact on cost of hospitalization, length of stay, readmission and 3-year mortality. Clin Nutr 2011; Nov 26(Epub ahead of print).
(26) Schneider SM, Veyres P, Pivot X, Soummer AM, Jambou P, Filippi J et al. Malnutrition is an independent factor associated with nosocomial infections. Br J Nutr 2004; 92(1):105-111.
(27) Elia M, Stratton RJ, Russell C, Green CJ, Pang F. The cost of disease-related malnutrition in the UK and economic considerations for the use of oral nutritional supplements (ONS) in adults. 2005. Redditch, BAPEN. Ref Type: Report
(28) Guest JF, Panca M, Baeyens JP, De MF, Ljungqvist O, Pichard C et al. Health economic impact of managing patients following a community-based diagnosis of malnutrition in the UK. Clin Nutr 2011; 30(4):422-429.
(29) House of Commons Health Committee. Obesity: Third Report of Session 2003-04. Volume 1. 2004. London, The Stationery Office. Ref Type: Report
(30) Cepton. Malnutrition in Germany: A study on disease-related malnutrition and the benefits of clinical nutrition concepts. 2007. Munich. Ref Type: Report
(31) Freyer K, Swan Tan S, Koopmanschap M, Meijers J, Halfens RJG, Nuijten MJC. The economic costs of disease related malnutrition. Clin Nutr 2012; June 25:Epub ahead of print.
(32) Rice N, Normand C. The cost associated with disease-related malnutrition in Ireland. Public Health Nutr 2012; Feb 8(Epub ahead of print):1-7.
(33) Parsons EL, Stratton RJ, Elia M. Systematic review of the effects of oral nutritional interventions in care homes. Proc.Nutr Soc. 69, E547. 2010. Ref Type: Abstract
(34) Cawood AL, Elia M, Stratton RJ. Systematic review and meta-analysis of the effects of high protein oral nutritional supplements. Ageing Res Rev 2012; 11(2):278-296.
(35) Gazzotti C, Arnaud-Battandier F, Parello M, Farine S, Seidel L, Albert A et al. Prevention of malnutrition in older people during and after hospitalisation: results from a randomised controlled clinical trial. Age Ageing 2003; 32(3):321-325.
(36) National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Nutrition support in adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition (clinical guidelines 32). 2006. London, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Ref Type: Report
(37) Milne AC, Potter J, Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD003288.
(38) Milne AC, Avenell A, Potter J. Meta-analysis: protein and energy supplementation in older people. Ann Intern Med 2006; 144(1):37-48.
(39) Milne AC, Potter J, Vivanti A, Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD003288.
(40) Stratton RJ, Ek AC, Engfer M, Moore Z, Rigby P, Wolfe R et al. Enteral nutritional support in prevention and treatment of pressure ulcers: a systematic review and meta-analysis. Ageing Res Rev 2005; 4(3):422-450.
(41) Avenell A, Handoll HH. Nutritional supplementation for hip fracture aftercare in older people. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD001880.
(42) Stratton RJ, van Binsbergen J, Volkert D. Systematic review and meta-analysis of the effects of oral nutritional supplements on hospital admissions. Clin Nutr 6[Suppl 1], 16. 2011. Ref Type: Abstract
(43) McMurdo ME, Price RJ, Shields M, Potter J, Stott DJ. Should oral nutritional supplementation be given to undernourished older people upon hospital discharge? A controlled trial. J Am Geriatr Soc 2009; 57(12):2239-2245.
(44) Parsons EL, Stratton RJ, Cawood AL, Smith TR. Randomised controlled trial in care home residents shows improved quality of life (QOL) with oral nutritional supplements. Clin Nutr 6[Suppl 1], 31. 2011. Ref Type: Abstract
(45) Stange I, Barthram M, Liao Y, Poschl K, Stehle P, Sieber CC et al. Effects of oral nutritioinal supplements on functionality and quality of life of nursing home residents with malnutrition or its risk. Clin Nutr 6[Suppl 1], 128. 2011. Ref Type: Abstract
(46) Norman K, Kirchner H, Freudenreich M, Ockenga J, Lochs H, Pirlich M. Three month intervention with protein and energy rich supplements improve muscle function and quality of life in malnourished patients with non-neoplastic gastrointestinal disease--a randomized controlled trial. Clin Nutr 2008; 27(1):48-56.
(47) Gariballa S, Forster S. Dietary supplementation and quality of life of older patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Geriatr Soc 2007; 55(12):2030-2034.
(48) Persson M, Hytter-Landahl A, Brismar K, Cederholm T. Nutritional supplementation and dietary advice in geriatric patients at risk of malnutrition. Clin Nutr 2007; 26(2):216-224.
(49) Price R, Daly F, Pennington CR, McMurdo ME. Nutritional supplementation of very old people at hospital discharge increases muscle strength: a randomised controlled trial. Gerontol 2005; 51(3):179-185.
(50) Edington J, Barnes R, Bryan F, Dupree E, Frost G, Hickson M et al. A prospective randomised controlled trial of nutritional supplementation in malnourished elderly in the community: clinical and health economic outcomes. Clin Nutr 2004; 23(2):195-204.
(51) Neelemaat F, Bosmans JE, Thijs A, Seidell JC, van Bokhorst-de van der Schueren MA. Oral nutritional support in malnourished elderly decreases functional limitations with no extra costs. Clin Nutr 2012; 31(2):183-190.
(52) Stratton RJ, Bowyer G, Elia M. Food snacks or liquid oral nutritional supplements as a first-line treatment for malnutrition in post-operative patients? Proc.Nutr.Soc. 65, 4A. 2006. Ref Type: Abstract
(53) Stratton RJ, Bowyer G, Elia M. Greater total vitamin intakes post-operatively with liquid oral nutritional supplements than food snacks. Proc.Nutr.Soc. 65, 10A. 2006. Ref Type: Abstract
(54) Stratton RJ, Bowyer G, Elia M. Fewer complications with liquid supplements than food snacks in fracture patietns at risk of malnutrition. Clinical Nutrition 2007; 2 Supplement 2:9.
(55) Baldwin C, Weekes CE. Dietary advice with or without oral nutritional supplements for disease-related malnutrition in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011; 9:CD002008.
(56) Arnaud-Battandier F, Malvy D, Jeandel C, Schmitt C, Aussage P, Beaufrere B et al. Use of oral supplements in malnourished elderly patients living in the community: a pharmaco-economic study. Clin Nutr 2004; 23(5):1096-1103.
(57) Freijer K, Nuijten MJ. Analysis of the health economic impact of medical nutrition in the Netherlands. Eur J Clin Nutr 2010; 64(10):1229-1234.
(58) Elia M, Stratton RJ. Calculating the cost of diesae-related malnutrition in the UK in 2007 (public expenditure only) In Combating Malnutrition: Recommendations for action. Report from the Advisory Group on Malnutrition, Led by BAPEN. 2009. Redditch, BAPEN. Ref Type: Report
(59) Nuijten M, Mittendorf T. The Health Economic Impact of Oral Nutritional Supplements (ONS) in Germany. The Health Economic 2012; 37:126-133.