Prof. Ondřej Viklický: Nefrologii ještě čeká mnoho výzev

„Medicínská globalizace způsobila, že nezavádět nové věci v klinické praxi znamená pouze duševní zaostalost,“ tvrdí přednosta Kliniky nefrologie a vedoucí Transplantačního centra v pražském IKEM Ondřej Viklický. Mít přehled o nejnovějších poznatcích ale bývá vykoupeno tvrdou prací a neustálým cestováním za kolegy v duchu „sharing expertise“, nicméně také proto je pacientům v České republice dostupná jedna z nejkvalitnějších péčí v celé Evropě. Práce nefrologa podle něj netáhne, je sisyfofská a náročná, přesto je nefrologie fascinující obor, před nímž se otevírá zajímavá buducnost.

Pomohl byste mi prosím zodpovědět nejčastější otázky týkající se nefrologie, tedy alespoň podle vyhledávače Google? Po zadání „Why is nefrology“ na prvním místě našeptávač poradí „so difficult“, na druhém „non competetive“, na třetím „interesting“. Začněme popořadě.

Nefrologie náročná určitě je. Zahrnuje totiž i složitější věci, jako je biochemie, imunologie, intenzivní medicína, chronická kardiologie... Každý, kdo se jí věnuje, by s tím souhlasil. Co se týče výdělečnosti, nefrologové na tom nejsou špatně, ale je to vykoupeno opravdu velkým objemem práce. Navíc skoro nemají šanci otevřít si privátní praxi, protože je to obor konzervativní a člověka těžko uživí. Když píšete recepty a koukáte do počítače na krevní hodnoty, vidina zisku z podnikání vás nečeká. Finančně nejzajímavější je dialýza, ale ta je tak veliká a náročná, že soutěžit s řetězci není možné.

A proč je nefrologie zajímavá?

Pro mě je to fascinující obor. Už od školy jsem se zabýval imunologií, která mi učarovala. Klinická nefrologie se imunologie opravdu velmi blízce dotýká. Tady v IKEMu je pro mě nefrologie jakousi „all in one“ aplikací klinické imunologie i interny. Pak je tu skutečně velice zajímavá diferenciální diagnostika velmi složitých chorob. Na naší práci mě doopravdy hodně baví zjišťovat diagnózu u pacienta, který už si prošel mnoha odděleními, a nikde se ho diagnostikovat nepodařilo. Pokud má člověk se svými kolegy možnost se na diferenciální diagnóze podílet, odhalit ji, pacienta léčit, a pokud možno i vyléčit, je to opravdu nádhera. Posléze, když máte možnost pracovat s transplantovanými pacienty, kteří vám po výkonu rozkvetou pod rukama, jsou z nich úplně jiní lidé, cítí se dobře, a vy je vracíte zpátky do života, velmi vás to naplňuje. Proto nefrologii dělám.  

Před nedávnem jste ve spolupráci s rakouskými kolegy provedli první česko-rakouskou párovou transplantaci ledvin, tedy takovou, při které se transplantují ledviny u tzv. inkompatibilních dvojic, které samy sobě orgán darovat nemohou. Jak taková přeshraniční transplantace probíhá?

Rakouské kolegy jsme oslovili, protože se jednalo o pacienta s protilátkami proti HLA antigenům, tedy těm na bílých krvinkách. Pro takové pacienty je velmi obtížné najít vhodného dárce a je možné, že u nich k transplantaci nikdy nedojde. Proto jsme se rozhodli spojit své úsilí v párových výměnách a vyšlo to, i když to byla spíš náhoda. Na naší straně jsme měli patnáct pacientů, vídeňští kolegové jich měli deset… Takže ledviny cestovaly. Odebírali jsme je i transplantovali doma, tedy ve Vídni i v Praze. Poslali jsme je proti sobě po dálnici a ukázalo se, že ledviny mohou cestovat sanitním vozem, což před námi nikdo v Evropě nevyzkoušel. Transport jsme zvládli za tři, maximálně tři a půl hodiny, sanitky vyrazily proti sobě, doba studené ischemie byla asi pět hodin a obě ledviny začaly fungovat téměř okamžitě.

Jak se teď daří pacientům?

Shodou okolností to byly pacientky a oběma se daří dobře. Pacientka ve Vídni na tom byla před transplantací opravdu hodně špatně, ta skutečně rozkvetla.

Jaká je čekací doba na „obyčejnou“ transplantaci?

V průměru jsme na tom podobně jako v Rakousku, tedy dva roky. Rok na čekací listině a rok, než na ni pacienta zapíšou.

Příprava pacienta tedy trvá celý rok?

V některých komplikovaných případech to tak opravdu může být. Ale také může trvat jen tři měsíce. Snažíme se razit přístup, že pokud pacient vstupuje do dialyzačního programu, mělo by být více méně jasné, zda je vhodný pro transplantaci. Měl by to mít napsané v papírech a podle toho bychom věděli, jak s ním dále pracovat, co je ještě třeba dělat, a v opravdu ideálním případě ho zařadit na listinu ještě před nástupem na dialýzu, tedy v okamžiku, kdy už se u něj ví, že je selhání ledvin otázkou několika měsíců. Mohl by tedy čekat už dopředu na preemptivní transplantaci, aniž by se připravovala cévní spojka, aniž by se zaváděl peritoneální katetr. To je ideální situace. Takový pacient pak ani neví, co je dialýza. Bohužel ne vždy je to možné. Vždycky nelze vyřešit všechny nemoci pacienta před zahájením dialýzy.   

Mluvil jste o kvalitě dialyzační péče. Ta je u nás, jak je známo, na vysoké úrovni. Přesto ale máme nedostatek nefrologů…

Ano a nejedná se pouze o český problém. Dá se říct, že nefrologie netáhne. Myslím si, že to má několik aspektů. Obávám se, že to začíná již na fakultě. Nebudu jmenovat, ale v Praze máme jednu lékařskou fakultu, z níž vycházejí každým rokem noví nefrologové. To znamená, že tam mají dobré učitele, kteří jsou pro studenty opravdu vzorem.  Navíc dnes 30 procent absolventů českých vysokých škol vůbec v Čechách do zaměstnání nenastupuje. Důvod je zřejmý - o financích mluvit nemusím. Dalším důvodem je feminizace nefrologie, máme až 90 procent lékařek. Část z nich odchází na mateřskou dovolenou a volné místo je potřeba po tu dobu někým obsadit. Přitom je ten obor zajímavý a mladé lékaře se zájmem o internu a moderní trendy by přitahovat měl.  

Nedostatek nefrologů nicméně může být problém. Přibližně 10 procent populace nemá ledviny v pořádku…

To jsou pacienti, kteří mají v naprosté většině nefrosklerózu nebo diabetickou nefropatii. Jsou starší a této choroby se dožili. Je to tím, že se věk dožití obecně prodlužuje. Ale samozřejmě těm 10 procentům pacientů ledviny neselžou, to se týká jen malé části.  

Přesto je výše „záchytu z ulice“, tedy toho, že je pacient hned po vyšetření odeslán na dialýzu, okolo 40 procent. To znamená, že v osvětě pacientů i lékařů jsou mezery …

Máte pravdu, to číslo je hrozné. Také proto jsme iniciovali vyhlášku o screeningu a preventivních prohlídkách, kdy rizikoví pacienti, tedy ti, kteří jsou starší 50 let, s cukrovkou, vysokým krevním tlakem nebo onemocněním srdce a cév, každé čtyři roky chodí k praktikovi na vyšetření kreatininu, aby věděli, zda jim funkce ledvin neselhává či zda právě nejsou rizikoví. Věříme, že možnost screeningu pomůže. Vyhláška je z října loňského roku a teď ji chceme dostat do povědomí lékařů a prezentovat na setkáních praktiků. Na tom teď skutečně hodně pracujeme.

A co diabetologové?

Ti o naše pacienty samozřejmě pečují, ale občas si je nechávají příliš dlouho. V péči o diabetického pacienta s nefropatií chystáme nová doporučení. S prof. Pelikánovou jsme připravili novou verzi, kdy pacient, který chodí s diabetem do poradny a má filtraci nižší než 0,5 ml za sekundu, musí být alespoň jednou ročně vyšetřen v nefrologické ambulanci, aby o něm bylo nějaké povědomí. Ale cukrovka je civilizační choroba, diabetologů je mnoho a je velmi náročné dostat tuto problematiku do jejich povědomí. Je třeba jim vysvětlit, že vyšetření albuminurie a vyšetření sérového kreatininu patří ke standardním vyšetřovacím postupům diabetologů, a pokud jsou čísla pozitivní, tedy abnormální, mají se poradit s nefrologem, který je někde vedle určitě přítomen.

Jste velmi aktivní v různých skupinách, fórech, byl jste u začátků EDTA, organizujete sympozia… Jak je ve vašem oboru důležité motto „sharing experience“?

Nejen v nefrologii, ale v celé medicíně platí, že v knize si o nových poznatcích nepřečtete. Tu totiž někdo za pět za sedm let teprve napíše. Taky na internetu si přečtete něco, co už někdo napsal. Ale než to dotyčný udělal, s někým si o tom povídal. A to musíte být vy. Pokud chcete být u toho, co se děje právě teď, musíte být mezinárodně aktivní, což je naprostá podmínka. Je to náročné, velmi náročné, být neustále někde pryč, a přitom i na pracovišti. Zrovna jsem se vrátil z Berlína ze setkání evropských nefrologů a imunologů, se kterými pracujeme na jednom evropském výzkumném projektu, kdy testujeme nové postupy léčby po transplantaci, což je nekomerční záležitost. Kdo by to platil, když chcete docílit, aby pacienti užívali méně léků, ne více…

Takže radíte navštěvovat kongresy a setkávat se s kolegy?

Návštěva kongresu je hezká věc, je hezké cestovat, získávat nové informace… Ale v takovém případě je získáte až poté, co je někdo připraví. Vy musíte být už součástí té přípravy. Nejvíce se toho člověk dozví při neformálních setkáních a diskusích s kolegy, při přípravách kongresů. Tedy při přípravě toho trendu, kam medicína ve vašem oboru spěje. Potom teprve můžete včas reagovat, být takzvaně „state of the art“ (supermoderní v dosažené úrovni vědění, pozn. red.), to je podmínka. Takže se snažím neustále alespoň v evropském regionu komunikovat s kolegy ze sousedních zemí a ze západní Evropy. Je to jednak obohacující a jednak to pacientům přináší nové možnosti.

Jedním z výsledků takové komunikace jsou česko-rakouská sympozia, na která zvete experty z oblasti transplantační nebo klinické nefrologie už sedmým rokem…

Přesně tak. Na našich konferencích diskutujeme témata a nové poznatky, které ještě nebyly publikovány. Snažíme se je vést ve velice neformálním duchu. Většinou vás musí na přednášky někdo pozvat proto, že už jste v oboru něco udělal, musí se o vás vědět. Před třemi lety jsme si navíc s vídeňskými kolegy řekli, že už by bylo vhodné o tomto našem spolku rozšířit povědomí i do Německa, Švýcarska… Takže se konalo první středoevropské sympozium. Letos tedy bude třetí středoevropské a zároveň sedmé česko-rakouské, všechny na něj srdečně zvu.

Kdo bude přednášet?

Program se snažíme dělat extrémně zajímavý pro všechny, kteří se o obor nefrologie zajímají. Účast zatím potvrdila celá řada významných evropských nefrologů, např. z oblasti transplantační nefrologie to je významný francouzský transplantolog Lionel Rostaign. Znovu přijede Rainer Oberbauer, přednosta vídeňského pracoviště, dále Olivier Devuist z Curychu, významný nefrogenetik, předseda genetické pracovní skupiny evropské asociace… Budeme tu mít kolegy z Vídně, Slovinska, Německa a tak dále. Těch lidí je poměrně dost, budeme mít trošku problém se o ně všechny postarat (smích).

O čem budete přednášet vy?

O akomodaci v transplantacích. To je spíše vědecké téma. Ukazuje se, že někteří pacienti sice mají protilátky proti antigenům dárce, ale pro osud ledviny to mnoho neznamená. V naší transplantační laboratoři takové pacienty vyšetřujeme, protože jsou velmi unikátní. Snažíme se pochopit, proč ta ledvina nakonec není odhojena, i když pacient protilátky má.  

Vy se v rámci výzkumu věnujete transplantační toleranci, tedy stavu, který je možný u pacienta navodit, a po transplantaci tak trvale nedochází k imunitní reakci proti dárcovským antigenům a transplantát přežívá bez potřeby imunosuprese. Výzkum transplantační tolerance jste přirovnal k hledání svatého grálu. Jak jste v pátrání pokročili?  

Zatím se ukazuje, že je to velmi náročný děj, společná transplantace kostní dřeně a ledviny je pro pacienta velmi náročná. My víme, jak se dá transplantační tolerance navodit, ale neumíme to zatím dělat méně náročnou metodou, která by nebyla tak zatěžující a riziková. Samotný fakt navození mikrochimerismu, tedy kompletního zničení imunity před samotnou transplantací, a pak opětovného etablování imunity se blíží transplantaci kostní dřeně. To rozhodně není tak jednoduchý výkon jako relativně nekomplikovaná transplantace ledviny. Je velmi náročné najít skupinu pacientů, pro něž by tyto postupy byly výhodné a méně rizikové. Vzniká tak etický problém. Ale věřím, že jednoho dne budeme schopni nějakým inovativním postupem pomoci překlenout handicap pacientům, kteří opakovaně odhojují orgány a mají řadu protilátek, což jim zatím znemožňuje, aby se mohli z transplantace dlouhodobě radovat. Budeme provádět výzkum u unikátní kohorty evropských pacientů bez imunosuprese a zjišťovat, proč u nich k odhojení nedošlo. Věříme, že pochopení těchto mechanismů se nám bude hodit u pacientů, kteří imunosupresi mají. Možná by pak mohli brát méně léků. Kdybychom se poučili u pacientů, u nichž k odhojování nedochází, ale mělo by, mohli bychom snížit množství léků, které po transplantaci dostávají a které samy o sobě přinášejí při dlouhodobém užívání komplikace. Tak to je tedy věc, kterou transplantační nefrologie v tuto chvíli řeší.

Jaké další výzvy nefrologii čekají?

Těch je strašně moc. Už staří profesoři říkali, že by bylo fajn, kdyby žádné progresivní choroby nebyly. Kdybychom zabránili vývoji a vlastně si vlastní obor zlikvidovali. To je veliká výzva. Ale jako neumíme vyléčit selhání srdce, tak neumíme vyléčit selhání ledvin. Jednou však možná budeme umět minimalizovat a miniaturizovat metody pro náhradu funkce ledvin. Věřím, že toho schopni budeme.  

Jak si to představujete?

Podívejte se na srdce – to je pumpa. Pacienti mají místo transplantace umělé srdce někde v kabelce. Nositelná dialýza existuje, ale je hodně těžká, člověk je tím celý omotaný… Zatím se s tím jen experimentuje. Ale proč by dialýza za deset let nemohla být miniaturizovaná do malé tašky? Druhá výzva se týká transplantologie – orgánů není nikdy dost a otázka zní, kde je získávat. Neprobádanou a potenciálně plodnou oblastí jsou zvířecí dárci, tedy xenotransplantace, o nichž se neustále mluví. Obavy z přenosu pro nás neznámých infekcí ze zvířete na člověka jsou ovšem tak velké, že rozvoji takového oboru zabraňují. Nebrání však tomu, abychom v tělech zvířat „vypěstovali“ lidské ledviny.

Všechno, co zmiňujete, už na experimentální úrovni existuje?

Ano, proto o tom také vím. Jinak bych jen básnil. Vše se už testuje, ale pořád jsou zde obavy z infekce. Další cesty se týkají léčba nemocných. V této oblasti vidím prostor pro zlepšení, pro minimalizaci užívání léčiv. Jsem přesvědčen, že to má budoucnost. Co se transplantační tolerance týká, té také věřím, ale v současné době nemohu říci, kdy a za jakých podmínek k ní dojde. Pak je tu další téma, kterým jsou kmenové buňky a vypěstování si vlastní ledviny. O tom už se mluví deset let, ale zatím se to pořád nedostalo do stavu testování. Co se týče očekávání v tomto směru léčby, jsem konzervativní. Naše pacienty, kteří třeba také budou číst tento rozhovor, nezajímá, co bude za pět deset let, ti chtějí vědět, co jim jsme schopni nabídnout teď.

V IKEMu jste už šestadvacátým rokem. Nikdy vás to netáhlo jinam?

V IKEMu jsem od roku 1991. Podle mě je to povahou, jsem konzervativní. Ještě před vojnou jsem do IKEMu nastoupil na vědecký pobyt, pak jsem byl na vojně, pak jsem se vrátil. Ta práce se mi zalíbila. Řada mých kolegů byla postupem času odejita, já ne, takže jsem si té práce považoval a rád se zapojil do další – vedl jsem dialýzu, pak oddělení, pak celou kliniku. Takový je vývoj lékaře v IKEMu - od píky až po vedoucí funkci.  

Na jaké úrovni byla medicína v IKEMu zkraje 90. let?

I v 90. letech byla úroveň péče srovnatelná s celou řadou západoevropských zemí. Je fakt, že přenos nových technologií a postupů v medicíně je po novém miléniu rychlejší. Medicínská globalizace způsobila, že nezavádět nové věci v klinické praxi znamená pouze duševní zaostalost, nic jiného. My máme všechny možnosti k tomu, abychom poskytovali „state of the art“ léčbu tak jako na jiných špičkových pracovištích. S velkým obdivem ke svým předchůdcům musím říci, že byli schopni udržet úroveň medicíny v IKEMu na vysoké úrovni i v dobách, kdy neexistoval internet a přenos informací byl pomalejší. Dnes si troufám tvrdit, že je naše pracoviště plně srovnatelné se špičkovými evropskými pracovišti. Financování transplantačních programů je nadstandardní a my pro naše pacienty můžeme použít všechny postupy, které jsou k dispozici, a prakticky nemáme žádné limity. Pacientům bych rád předal poselství, že se nemusejí obávat, že bychom v rámci jejich léčby nevyzkoušeli cokoli, co existuje. Našim pacientům je přístupná veškerá existující léčba, o níž se ví. Na to jsem doopravdy hrdý. Už si nedovedu představit, že bych pracoval jinde. Zní to jako fráze, ale je to tak. Řada lidí vám řekne, že jsou z práce unavení, ale Ikemáci jsou na to, že tu pracují, opravdu hrdí.