AdTec® mini - vhodná alternatíva nových operačných techník
Výsledkom tohto úsilia je vznik nových operačných technológií či postupov, ako napr. NOTES a SILS. Tie sa viac či menej odlišujú od zaužívanej súčasnej laparoskopie a vyžadujú náročnejšiu learning curve, ktorú najmä starší a skúsenejší chirurgovia odmietajú. Ale aj mnoho mladších chirurgov polemizuje s filozofiou perforácie vagíny, žalúdka či rekta kvôli NOTES apendektómii alebo cholecystektómii. Na druhej strane SILS zápasí s prehľadnosťou, náročnosťou manipulácie s operačnými zahnutými inštrumentmi, potrebou špeciálneho portu a tým i zvýšenou ekonomickou náročnosťou. Všetky uvedené negatíva však eliminuje nová alternatíva firmy B. Braun - nové 3,5 mm inštrumentárium AdTec® mini.
Súbor obsahuje disektor, rôzne druhy grasperov, nožnice, kombinovaný elektrokoagulátor, odsávač a možno ho doplniť 4 mm optikou. B. Braun tak nahradil v minulosti známe 2 mm inštrumentárium, ktoré však bolo vďaka veľmi úzkemu priemeru príliš jemné a v chirurgickej praxi nenašlo širšie uplatnenie.
Využitie AdTec® mini na našom pracovisku
Inštrumentárium AdTec® mini našej chirurgickej klinike zapožičala na týždeň firma B. Braun. Vykonali sme s ním 12 operácií. Dominovali v nich cholecystektómie (8), z toho 2-krát improvizovaná SILS cholecystektómia prostredníctvom 3,5 mm trokárov zavedených z jednej incízie v pupku, ale použili sme ich i pri apendektómii, fundoplikácii a výmene SAGB pri morbídnej obezite. Po týždni sa môžeme podeliť o dojmy.
Vlastnosti a výhody inštrumentov AdTec® mini®
Ešte pred prvým použitím je potrebné si inštrumenty prehliadnuť a uvedomiť si, že sú kratšie ako klasické 5-milimetrové laparoskopické inštrumentárium. To je dôvod, prečo hlavne pri obéznych pacientoch musíme umiestniť port o niečo bližšie k predmetu nášho záujmu v brušnej dutine. Druhou závažnou zmenou je mechanizmus na rukoväti nástroja zabraňujúci jeho poškodeniu z nadmerného stlačenia rukou chirurga, tzv. poistka proti preťaženiu. Na všetky ostatné vlastnosti nástrojov vrátane aretačného mechanizmu si chirurg veľmi rýchlo zvykne. Inštrumenty sú vynikajúco ergonomicky riešené a padnú do ruky ako uliate. Samozrejmosťou je možnosť rotácie rukoväte. Nástroje sa vyznačujú primeranou pružnosťou a pritom výbornou pevnosťou. Operatér tak nemusí mať obavy zo zlomenia inštrumentu a adaptácia na potrebnú silu ovládania nástroja nespôsobuje žiadne ťažkosti. Okienkový grasper a disektor umožňujú dobré uchopenie tkaniva a bezpečnú preparáciu. Elektrokoagulačný háčik vynikajúco reže a koaguluje, tlačidlá ovládania funkcií má integrované v rukoväti nástroja, čím odpadá potreba ovládania nepohodlným šliapacím pedálom.
Konkrétne skúsenosti nášho pracoviska
Pozorovali sme, že hodnotu nastavenia generátora sme znižovali až o 10 jednotiek v porovnaní s klasickým 5-milimetrovým háčikom, pričom účinnosť zastavenia krvácania bola veľmi efektívna. Porty sú ľahké, s podstatne menším priemerom v proximálnej časti s gumeným ventilom. Možno ich veľmi výhodne použiť pri spomínanej improvizácii SILS výkonov z jednej incízie. Ich malé rozmery spôsobujú, že dojem prekážania si pri manipulácii je podstatne menší v porovnaní s 5 mm trokármi. Ako určitá nevýhoda gumených ventilov v portoch sa nám javila ich slabšia tesnosť. Pri výmene inštrumentov bolo nutné zabrániť úniku pneumoperitonea prstom.
Pripúšťame logickú argumentáciu reprezentanta firmy, že netesnosť mohla byť spôsobená amortizáciou z opakovaného používania, pretože zapožičané inštrumentárium používa na demonštráciu a pred nami bolo minimálne 5-krát použité i na iných pracoviskách. Navyše jeho vlastnosti mohli byť ovplyvnené i nízkymi januárovými vonkajšími teplotami, keďže sa ustavične preváža a skladuje vo firemnom aute. Na naše prekvapenie odsávačka napriek užšiemu priesvitu nejavila vyššiu tendenciu upchávať sa v porovnaní s 5 mm odsávačkou. Ovládacie tlačidlá sú ergonomicky dobre umiestnené a plne funkčné, bez akejkoľvek netesnosti či neželaného úniku tekutiny. Počas používania tohto inštrumentária sme nemali pocit voľnosti medzi rukoväťou a samotnou tyčkou nástroja, čo je zrejme podmienené zdokonaleným mechanizmom spojenia oboch súčastí na princípe tlaku, na rozdiel od známeho uvoľňovania „guličkového“ spoja v klasických 5-milimetrových inštrumentoch fungujúcich na princípe ťahu. Rany po 3,5 mm portoch sme vo väčšine nesutúrovali, ale zabezpečili náplasťou Steri-Strip s vynikajúcim kozmetickým efektom.
Napriek vyššie uvedeným pozitívam sme v dvoch prípadoch boli nútení v záujme dokončenia operácie laparoskopickou cestou vymeniť 3,5 mm nástroje za 5-milimetrové. V oboch prípadoch išlo o cholecystektómiu, kde bol pokročilý nález s plastrómom. Tu 3,5 mm nástroje vďaka svojim menším rozmerom nedovoľovali masívnejší úchop pritiahnutého omenta, pričom dochádzalo k jeho trhaniu a krvácaniu. Po výmene nástroja za 5 mm disektor v kombinácii s elektrokoaguláciou sme v oboch prípadoch plastróm oddelili. Je dosť pravdepodobné, že v týchto prípadoch sa uplatnila väčšia skúsenosť a návyk pracovať s 5 mm inštrumentmi.
Naopak preparácia inštrumentmi AdTec® mini pri výmene SAGB, kde bola pomerne výrazná fibróza, sa nám zdala vďaka jemnosti háčika 3,5 mm elektrokoagulátora precíznejšia, menej ohrozujúca stenu žalúdka.
Zhodnotenie
Čo povedať na záver? AdTec® mini je rozhodne prínosom pre laparoskopickú chirurgiu. Je vhodnou alternatívou a kompromisom pre chirurgov požadujúcich dobrý estetický efekt operácie a súčasne neovládajúcich alebo odmietajúcich nové postupy NOTES a SILS. Sme presvedčení, že vďaka svojim novým prvkom, ako je poistka proti preťaženiu nástroja, technicky dokonalejší prevod medzi rukoväťou a koncovým prvkom na princípe tlaku či zdokonalená izolácia povrchu nástroja sa AdTec® mini môže stať priekopníkom v konštrukcii novej generácie laparoskopických inštrumentov.