Prof. Dr. Marc Thomsen publikoval mnoho prací k tématu alergií na ortopedické implantáty. Jako předseda pracovní skupiny Alergie na implantáty při Německé společnosti pro ortopedii a ortopedickou chirurgii je spoluautorem Doporučených postupů u alergií na implantáty z ledna 2008*.
Přinášíme vám rozhovor, který s panem profesorem uskutečnila redakce koncernového časopisu nahdran.
Pane profesore, z doporučených postupů vaší pracovní skupiny je zřejmé, že ještě v minulém roce byl počet publikací k tématu alergie na implantáty velmi nízký. Změnilo se v tomto směru něco?
V poslední době se sice objevila další publikovaná data, například z Heidelbergu, kde byli pacienti s alergií na implantáty analyzováni v rámci velké skupiny pacientů. Přesto je množství dat nadále malé a v současnosti nemůžeme zaznamenat žádný nový trend.
Obecně však počet pacientů s alergiemi vzrůstá...
Počet kontaktních alergií opravdu nadále vzrůstá. Častěji jsou postiženy ženy než muži. Přesto nedokážeme určit přímou souvislost mezi kožními problémy a alergií na implantáty. Nesnášenlivost implantátu vzniká výrazně méně často než kožní alergie na kov. Potvrzení diagnózy u pacienta s alergií na implantát je obtížné, k tomuto tématu neexistují žádná přesná data. Přesto musíme vždy na možnost rozvoje nesnášenlivosti implantátu u pacientů s kožní alergií na kovy myslet, zvláště u pacientů podstupujících endoprotetický výkon.
Co můžeme dělat k prevenci rozvoje alergie na implantáty?
Pokud v anamnéze pacienta najdeme alergie např. na knoflíky od jeansů či na obroučky brýlí, měli bychom provést kožní test. Pokud tento test prokáže alergii na materiál implantátu, musí být pacient informován a seznámen se všemi riziky a možnostmi léčby. Přestože je alergie na implantát velice vzácná, její následky mohou být velice závažné. U kyčelních protéz je možné profylakticky použít titanový implantát a osvědčenou kombinaci keramická jamka, polyethylenová hlavice. U kolenních implantátů takovou možnost nemáme.
Jak se dá rozpoznat alergie na implantáty, pokud k ní skutečně dojde?
Klinický obraz je velmi rozmanitý. Nejčastěji se objevují bolesti a omezení pohyblivosti stejně jako při infekci, se kterou se však setkáváme mnohem častěji. Proto musíme vždy začít úvahami o infekci. Např. Staphylococcus epidermidis může vyvolat pouze mírné zvýšení zánětlivých parametrů, spojené ale s dlouhodobými bolestmi a problémy s pohyblivostí. Musíme tedy vždy nejprve na základě punkce vyloučit bezpečně infekci a pátrat v anamnéze po alergiích. Pokud pacient neabsolvoval kožní test, měl by být každopádně proveden, především na chrom, kobalt, nikl a součásti kostního cementu, především gentamycin a benzylperoxid. U kolenních implantátů je třeba provést i artroskopii, a to jak k odběru vzorků, tak k rozrušení srůstů. Tak se dá také rozlišit kloubní fibróza a alergie, můžeme navíc bezpečně vyloučit či potvrdit infekci. Je však i možné, že kloubní fibróza může být zároveň způsobena alergií.
Dá se to rozlišit?
Momentálně ještě ne. Teprve od nedávna existují vyšetření, která tuto souvislost mohou osvětlit. Ale bude to ještě nějakou dobu trvat, než budeme vědět více.
Jsou ještě další nezodpovězené otázky?
Ano. Neumíme alergii jednoznačně potvrdit, ale vyloučením pravděpodobnějších příčin problému se můžeme přiblížit k diagnóze per exclusionem. Samozřejmě že existují velice jednoznačné případy. Měl jsem před časem jednu pacientku, která měla po implantaci kolenní endoprotézy zhoršenou hybnost a mírné bolesti. Od operace trpěla svěděním kůže, proti kterému užívala léky. Po výměně implantátu obtíže vymizely - jasná věc. Varuji ale před tvorbou diagnózy z rozpaků, která jako příčinu obtíží určí alergii pouze proto, že jinou příčinu nedokáže najít. O použití potaženého nebo keramického implantátu by se mělo začít uvažovat pouze tehdy, jsou-li vyloučeny všechny ostatní příčiny a současně kožní test ukazuje na hypersenzitivitu.
Co doporučíte, pokud vše ukazuje na alergii?
Potom je výměna implantátu nevyhnutelná. U kyčlí existuje již mnoho let osvědčená možnost kombinace hlavice a jamky keramika/polyethylen nebo keramika/keramika, kterou můžeme bez obav použít. U kolen stojíme na počátku vývoje. Na trhu sice jsou implantáty s keramickým povrchem nebo s jedno nebo dvouvrstevným potahem. Zde se ale vyskytuje teoretické riziko odlupování a z dlouhodobého pohledu nemůžeme toto riziko bezpečně vyloučit. Nový mnohavrstevný potah s lepším propojením vrstev je nová, velmi zajímavá technologie, která nabízí slibné možnosti použití.
Jaké náklady jsou spojeny s případem alergie na implantát?
Nejsou mi známé žádné studie k tomuto tématu. Můžeme se pokusit náklady řádově odhadnout. Nejprve je nutná podrobná anamnéza a diagnostika, rentgenová vyšetření a vyšetření nutná k vyloučení infekce. To vyžaduje časté kontroly laboratorní i lékařské. V dalším postupu musíme provést kožní alergický test a u kolenních implantátů artroskopii. Nakonec výrazně zvýší náklady revizní operace se speciálním implantátem. A nesmíme zapomenout na to nejdůležitější - dlouhodobé bolesti a neuspokojivou pohyblivost.
Pane profesore, děkujeme za rozhovor.
redakce časopisu nahdran
*) P. Thomas, A. Schuh, J. Ring, M. Thomsen: Orthopädisch-chirurgische Implantate und Allergien. Gemeinsame Stellungnahme des Arbeitskreises Implantatallergie (AK 20) der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC), der Deutschen Kontaktallergie Gruppe (DKG) und der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und Klinische Immunologie (DGAKI), Der Orthopäde, 1, 2008.
