Aplikace anestetik řízená TCI

Výpočet dávkování při TCI k dosažení cílové koncentrace v plazmě nebo dalších kompartmentech vychází z farmakokinetických modelů a přináší zejména vyšší prediktibilitu anestezie. Pacienti se budí v předem odhadnutý čas, probouzení je hladší a s rychlejším obnovením kognitivních funkcí. TIVA je metodou volby u pacientů s anamnézou nebo vysokým rizikem maligní hypertermie, lze ji použít při nutnosti anestezie mimo operační sál a teoreticky je šetrnější k životnímu prostředí. Naopak mezi nevýhody patří nutnost zajištěného žilního vstupu (stačí jedna periferní kanyla) a potřeba specifického technického vybavení, které je ovšem výrazně menší a skladnější, než je tomu u anesteziologického přístroje. 

„V odborných kruzích jsou čile diskutovány další nevýhody, často se ale jedná spíše o mýty. Respektive je pravda, že při TIVA je kvůli mírně vyššímu riziku bdělé anestezie vhodné monitorovat její anestetickou hloubku, ta by ale měla být monitorována i u doplňované anestezie, jenom se to často zanedbává. Zmiňována je také vyšší cena TIVA, což ale neodpovídá realitě, respektive rozdíly jsou vyloženě zanedbatelné. Hodinu anestezie sevofluranem lze nízkými průtoky plynů stáhnout na asi 50 Kč, indukce k tomu vyjde asi na 15 korun. Hodina působení propofolu se pohybuje shodně kolem 50 korun, samozřejmě v obou případech závisí na hmotnosti pacienta a dalších faktorech,“ doplnil kolegyni MUDr. Michal Lipš, Ph.D., primář ARO z pražské VFN, a pokračoval:

„Někteří kolegové si stěžují, že při TIVA se jim pacient déle budí a zdržuje se operační program. Ve skutečnosti ale TCI nabízí naopak možnost poměrně přesného odhadu, jak dlouho bude probuzení trvat, s možností naplánování času do probuzení pomocí přerušení infuze dle farmakokinetického modelu. Za delším probouzením tak většinou stojí spíše nižší zkušenost s metodou, kdy při výjimečné práci s ní trvá všechno pochopitelně déle a anesteziolog pracuje opatrněji. Při častějším používáním ale vzniká rutina a delší probouzení odpadá.“

V metaanalýze autorů Miller et al. z Cochrane Database of Systematic Reviews byl porovnáván vliv TIVA a inhalační anestezie na kognitivní funkce ve starší populaci nad 60 let. Celkem byla zahrnuta data z 28 randomizovaných studií s 4 507 pacienty, kteří podstoupili nekardiální operaci v celkové anestezii. Míra pooperačního deliria byla sice při obou přístupech srovnatelná, při TIVA ale bylo pozorováno nižší riziko pooperačního kognitivního poškození s odds ratio (OR) 0,52. Naopak jako asi dvojnásobně častá se v literatuře popisuje incidence bdělé anestezie při TIVA, v absolutních číslech je to ovšem v obou případech vzácný jev (výskyt kumulativně u 1 : 19 000 anestezií). „Při bližším prozkoumání zdrojových dat, ze kterých vychází britský anesteziologický audit NAP5, se ukázalo, že anestezií pomocí TIVA bylo řádově mnohem méně, výsledek tak může být zatížen chybou malých čísel. Případů bdělé anestezie po TIVA byly absolutně skutečně jednotky. Zároveň v kategorii TIVA stály za třemi čtvrtinami případů bdělé anestezie preventabilní příčiny a někdy až vyloženě lajdáctví, kdy šla například látka para, nebo byla dokonce uvolněná spojovací hadička a látka nebyla podána vůbec. Při dodržení ochranných procedur jsou tyto případy odstranitelné. Poučením tak je naučit se metodu používat bezpečně a dostatečně často, ne ji zavrhnout,“ upozornila MUDr. Bartošová.

Modely TCI pracují s populační aproximací a připouští přijatelný medián chyby 20–40 procent, v reálné praxi se pohybuje kolem 22 procent. To samozřejmě není zcela přesné, na druhou stranu hloubka inhalační anestezie se většinou řídí pomocí minimální alveolární koncentrace (MAC), která rovněž vyjadřuje jen takovou alveolární koncentraci, při které polovina pacientů nereaguje na incizi kůže. I MAC tak je relativní údaj nepopisující situaci u konkrétního pacienta a je na anesteziologovi, aby léčbu upravoval na míru konkrétního nemocného. A i u inhalační anestezie je výhodné doplnit monitoraci její hloubky nad rámec MAC, například pomocí pEEG. „Ve výsledku má inhalační anestezie i TIVA své výhody a nevýhody a je velmi žádoucí, aby každý anesteziolog uměl používat obojí. Bohužel řada anesteziologů TIVA rutinně nepoužívá a v případě, kdy je vyloženě indikována, potom mají limitovanou zkušenost. Bylo by proto vhodné, aby se dostala do běžné rutinní praxe,“ apeloval MUDr. Lipš.

Řízení TIVA a algoritmy TCI

Ideální řízení TIVA je pomocí TCI, kdy se u většiny pacientů použijí dva lineární dávkovače, v jednom je propofol a v druhém většinou remifentanil. Automatický algoritmus potom vypočítává průběžné dávkování obou látek současně. „Bohužel, ne vždy je situace optimální. Na některých operačních sálech není remifentanil k dispozici, respektive jsou vybaveny jen jedním lineárním dávkovačem s TCI. To ovšem neznamená, že potom nelze TIVA TCI použít, je možné vybrat jiný opioid s alternativním farmakokinetickým modelem, pokud to knihovna TCI umožňuje. Alternativně lze podat opioid v prostém lineárním dávkovači nebo bolusově dle zvyku, zkušený anesteziolog je schopen tento nedostatek kompenzovat. Případně je u některých výkonů možné zvolit bezopiátovou anestezii. I při TIVA TCI lze provést úvod jako RSI (rapid sequence intubation),“ navrhla MUDr. Bartošová.

Algoritmy TCI využívají pro svou funkci různé farmakologické modely, které popisují kinetiku anestetik v jednotlivých tělesných kompartmentech (centrální – převážně plazma, rychle se vyrovnávající – např. svaly, pomalu se vyrovnávající – např. tuk), respektive jejich metabolismus a eliminaci. Nejstarší model Marsh vyžaduje zadání prosté tělesné hmotnosti pacienta a není příliš vhodný u starších osob. Proto byl doplněn modelem Schnider, do kterého se zadává výška, hmotnost, pohlaví a věk, model ale optimalizuje na libovou váhu a je značně nepřesný u obézních osob. Nevýhody obou modelů vyřešil sofistikovaný model Eleveld z roku 2018. Ten byl na rozdíl od původních modelů validován ne na nízkých desítkách, ale na více než tisícovce osob, a je tak výrazně přesnější. Právě modelem Eleveld disponují moderní perfuzory s TCI. Další nastavení počítá buď s cílením na plazmatickou koncentraci, která je po úvodním pozvolném nástupu víceméně konstantní, nebo s cílením na koncentraci v místě efektu. V takovém případě podá přístroj nejprve anestetikum velmi rychle v jakémsi ekvivalentu bolusu s peakem plazmatické koncentrace, následuje plató a dále udržení konstantní hladiny.

Příkladem takové techniky jsou lineární perfuzory nové generace Space^plus se softwarem OnlineSuite^plus, jehož součástí jsou aplikace pro TIVA TCI. Tyto dávkovače jsou založeny na více než 70 letech zkušeností společnosti B. Braun s tímto typem technologií a jsou maximálně spolehlivé a bezpečné. Ovládání plně barevného dotykového displeje je intuitivní a podobá se ovládání chytrého telefonu. Personál má tak v reálném čase velmi dobrý přehled o tom, kolik léku bylo podáno, díky možnosti grafického přehledu nebo vizualizaci stříkačky na displeji. Stříkačka je ale schována v modulu a v průběhu výměny stříkačky je její píst mechanicky chráněn patentovanou brzdou pístu, která zamezuje iniciálním bolusům. Samozřejmostí je možnost dokování jednotlivých modulů do věžovitého uspořádání, spojit lze do funkčního celku až 24 přístrojů v šesti dokovacích stanicích.

Systém Space^plus je navržen tak, aby odolával náročnému prostředí operačních sálů a jednotky intenzivní péče. Je velmi odolný proti pádu, zatížení nebo úderu a snese stříkající kapalinu ve všech směrech díky stupni krytí IP44 bez nutnosti jakýchkoli oprav v případě zatečení infuze nebo parenterální výživy na jeho povrch.

Vedle vlastních přístrojů výrobce dodává veškeré příslušenství včetně souvisejícího spotřebního materiálu pokrývající všechny běžné i speciální infuzní terapie. Výrobce má ve svém portfoliu prodlužovací hadičky v různých barevných variantách, které lze přiřadit jednotlivým skupinám léčiv pro standardizované označení. Ve spojení s vícebarevným kódováním v databází léčiv v přístroji tak zvyšují bezpečnost, kdy personál na první pohled již z dálky vidí, jaký druh léčiva je přístrojem aktuálně podáván.

Z digitálního hlediska přístroj spolupracuje s aplikacemi zahrnujícími farmakologické databáze, vlastní elektronické záznamy pacienta nebo analytické programy. Pro přesuny je vybaven integrovaným modulem Wi-Fi. Systém je otevřený pro budoucí aktualizace a další nástroje včetně vybavení pro koncept Silent ICU s tím, že má výrobcem garantovánu životnost 10 let, jedná se ale o technologii s životností přesahující 15 let, a lze tak očekávat její prodloužení. Aktualizace mohou být díky digitalizaci přístroje prováděny technikem i na dálku a jsou velmi rychlé – trvají desítky minut, ve srovnání s často desítkami hodin, které vyžadují starší přístroje. Vzhledem k možnosti vzdálené obsluhy je ale nasnadě nutnost pokročilého zabezpečení. Asi 15–19 procent současné přístrojové techniky v nemocnicích funguje na zastaralých operačních systémech, které představují bezpečnostní riziko. Kybernetická bezpečnosti systému Space^plus je ale díky vlastní architektuře systému velmi vysoká. Šifrování komunikace brání před možným napadením a přístup k přístrojům mají pouze oprávnění uživatelé systému OnlineSuite^plus. 

Infuzní systém Spaceplus® je zdravotnický prostředek.