Systém náhrady kyčelního kloubu BiCONTACT®
Neustálá a kritická výměna zkušeností a názorů na poli klinického i základního výzkumu je nepostradatelnou podmínkou pokroku. Co se týče vývoje náhrad kyčelního kloubu, v průběhu posledních desítek let jsou představovány a do klinické praxe uváděny mnohé konstruktivní myšlenky a nová zlepšení. Podíváme-li se zpět na základní koncepci, materiály a typy endoprotéz, došlo k zásadnímu a zřetelnému pokroku. Způsob upevnění kloubní náhrady cementem, který začal používat Charnley na přelomu padesátých a šedesátých let minulého století, ovlivnil zásadním způsobem léčbu kloubními náhradami a spolu se zavedením „principu nízkého tření“ (low friction principle) napomohl prosadit jejich klinické využití. „Necementovaná biologická technika implantace“ pak zahájila během posledních pár desítek let takříkajíc druhou éru endoprotéz. Hojné velmi nepříjemné zkušenosti a složité situace způsobené cementovanými náhradami kyčelního kloubu, doprovázené rozsáhlými kostními defekty i poruchami perfúze, hovoří ve prospěch necementovaných implantátů všude tam, kde je lze použít - zejména u mladších pacientů s delší předpokládanou dobou života.
Hlavní problém fixace trvalých kloubních náhrad - tj. dlouhodobé spojení živé tkáně s neživým materiálem - nebyl dosud zásadním způsobem vyřešen a i nadále bude nutno vybírat a rozhodovat se mezi cementovanými a necementovanými implantáty, pokud možno perioperačně, v závislosti na individuální situaci, zejména podle věku pacienta, předpokládané délky života a nosnosti kosti.
Biologie a ochrana kosti
Vzhledem k celosvětově stoupajícímu počtu nově implantovaných kloubních náhrad a rostoucím problémům s revizními operacemi se bude veškeré úsilí společnosti Aesculap v budoucnosti koncentrovat na zlepšení výchozí situace: snahou bude omezit primární ztrátu kosti a dosáhnout lepších dlouhodobých výsledků i po případné revizní operaci.
Příčiny uvolnění implantátů - pokud jde o mechanickou stránku - tkví v implantační technice, změnách zátěže a opotřebení, z biologického hlediska pak v remodelaci a atrofii kosti v souvislosti s poruchami fyziologického metabolismu kostní tkáně - osteoporózou, nekrózou kosti, imunologickými a alergickými reakcemi.
Podmínky biologického prostředí, ve kterém je metabolismus kosti chráněn a co nejméně narušován, splňuje nejlépe necementovaná fixace, kde kost vrůstá do implantátu a dochází k tzv. „osteointegraci“. Biologické procesy proto hrají v dlouhodobém kontextu mimořádně významnou úlohu - sama stabilita nezaručuje dlouhodobě příznivé výsledky.
Podobně jako v jiných oblastech implantační chirurgie se i zde dosud věnovalo „biologii“ v širokém slova smyslu příliš málo pozornosti. Při každé primární implantaci je třeba brát v úvahu možnost pozdější revize a „zachovat proto co možná nejvíce kosti“. Žádná část kosti se nemá obětovat zbytečně, neboť ji můžeme v budoucnu velmi potřebovat, zejména v případě revize. U starších pacientů s výraznou osteoporózou, sníženou pevností kostí a kratší předpokládanou délkou života jsou však tyto postupy obvykle méně užitečné a prospěšné. V těchto případech může kostní cement působit během fixace jako stabilizátor. Mimořádně důležitá je zde možnost bezprostřední zátěže, zatímco dlouhodobou stabilitu lze považovat za druhořadou. Odpověď na otázku „S cementem, nebo bez?“ musí znít i nadále „Obojí, cementované i necementované, podle konkrétní situace“. Obecně vzato, rozhodnutí, zda použít cement, by mělo být při náhradě kyčelního kloubu zvažováno vždy podle toho, co je pro daného pacienta optimální.
Zkušenosti se systémem BiCONTACT®
Účelem vývoje systému náhrady kyčelního kloubu BiCONTACT® a jeho uvedení na trh před dvaceti lety nebylo pouze přidat další model k nabídce nespočetného množství nových typů nejrůznějších endoprotéz. Již od uvedení na trh zohledňuje celý modulární systém náhrady kyčelního kloubu BiCONTACT® a jeho filozofie níže uvedené požadavky na endoprotézu, promyšlené zejména z klinického hlediska a sestavené po mnoha letech zkušeností.
Požadavky na náhradu kyčelního kloubu z let 1985/86:
- Univerzální použitelnost (cementované / necementované - primární operace, revize atd.)
- Jednoduché a jednotné instrumentárium (pro všechny chirurgické postupy)
- Operační technika šetrná ke tkáni (tj. kosti) - biologická implantační technika (bone-preserving)
- Optimální konstrukce (design) s vysokou primární stabilitou (zejména rotační stabilitou při necementovaných postupech)
- Dokonalejší nosné materiály s nízkým stupněm opotřebení (polyetylén, kov, keramika atd.)
- Zlepšení dlouhodobých výsledků (přežití, prospektivní studie)
- Ekonomicky ospravedlnitelné použití (náklady)
Po dvaceti letech zkušeností a práce s těmito požadavky potvrzují výsledky prospektivních kontrolních statistických zhodnocení systému BiCONTACT® (bez změny základní koncepce a konstrukce implantátu) správnost racionálního přístupu, uplatňovaného již od počátku, a zohlednění výše uvedených požadavků.
Prof. Dr. med. Dr. h. c. mult. Siegfried Weller
Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie,
SRN (Časopis pro ortopedii a úrazovou chirurgii)
Otištěno se souhlasem redakce časopisu Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie.
Poučení pacientů
Rozhodující úvahy a sdělení, zaměřené na otázku fyzické zátěže pacientů po náhradě kloubu, zdůrazňují nezbytnost podrobného předoperačního i pooperačního poučení a instruktáže pacientů a jejich význam do budoucna.
„Pacient musí zacházet se svým umělým kloubem rozumně,“ (Küsswetter). Jinými slovy: „Musí se se svou endoprotézou naučit žít.“ Tento požadavek se stále příliš málo zohledňuje, ačkoliv indikace k časné náhradě kloubů se stále posunují zejména do mladších kategorií pacientů.
