Kontinuální metody náhrady funkce ledvin (continuous renal replacement therapy, CRRT) představují velmi častou a v klinické praxi dobře etablovanou modalitu orgánové podpory u kriticky nemocných. Od svého vzniku před 40 lety prošla i tato oblast medicíny bouřlivým vývojem spojeným se značným technologickým pokrokem.
Vznik a využití dvouluminálních katetrů a peristaltické pumpy umožnily přechod z arteriovenózních metod k metodám venovenózním. Vývoj nových syntetických materiálů použitých k výrobě dialyzačních membrán významně zvýšil biokompatibilitu mimotělního systému. Kombinací konvektivních a difuzních technik se nejen rozšířily nabízené terapeutické možnosti, ale současně se zlepšila účinnost těchto metod.
Sdružení jednotlivých součástí (krevní pumpy, pumpy dialyzátu atd.) do jediné přístrojové platformy, zdokonalení alarmových a bezpečnostních prvků, zkvalitnění vah, postupná modernizace řídicího softwaru, používání již z výroby předem sestavených setů, integrace prvků pro systémovou či regionální citrátovou antikoagulaci, to vše významně zvýšilo bezpečnost kontinuálních metod a díky své zvyšující se jednoduchosti použití umožnilo široké rozšíření CRRT na jednotkách intenzivní péče po celém světě. K tomu přispěla i nedávná standardizace odborné terminologie se zavedením jednotných pojmů v oblasti přístrojové techniky pro očišťování krve, na níž se spolupodíleli i přední světoví výrobci dialyzačních přístrojů (2).
Bezpečné dosažení předepsané dialyzační dávky a kontrola tekutinové bilance
Na poslední konsenzuální konferenci odborníků zabývajících se problematikou akutního poškození ledvin v intenzivní péči (Acute Dialysis Quantitative Initiative Group, ADQI Group), která proběhla před dvěma lety v italské Vicenze, se diskutovalo o maximálně personalizovaném přístupu ke kriticky stonajícím pacientům. Cílem je mít k dispozici tzv. „dynamickou CRRT“, která by umožňovala průběžně modifikovat a individualizovat léčebný přístup v době, kdy je pacient v kritickém stavu (3).
Taková přístrojová platforma musí klinikovi nabízet možnost bezpečně a spolehlivě dosáhnout předepsané dávky dialýzy a těsně kontrolovat a regulovat tekutinovou bilanci a/nebo průtoky krve i náhradních roztoků. Podmínkou současně musí být dostatečný uživatelský komfort a jednoduchost setování i ovládání. Kvalitní software umožňující detailní sledování všech parametrů, jejich průběžné vyhodnocování a také možnost jejich archivace je důležitý pro poskytnutí zpětné vazby a může být využit i k didaktickým účelům. Pouze taková metoda docílí pozitivní odezvy u obsluhujícího lékařského i nelékařského personálu.
Test nového přístroje na akutní dialýzu OMNI na Metabolické jednotce intenzivní péče ve Fakultní nemocnici Plzeň
Odborná veřejnost se s tímto přístrojem mohla v České republice poprvé seznámit v lednu 2016 na tradičním setkání intenzivistů Colors of Sepsis v Ostravě. V průběhu téměř tříletého vývoje byla jeho funkčnost a životaschopnost v reálném klinickém provozu otestována mimo jiné v Univerzitní nemocnici v Lausanne ve Švýcarsku (4). Mezi první pracoviště, která začala OMNI používat v České republice a na Slovensku, patřila Metabolická jednotka intenzivní péče I. interní kliniky Fakultní nemocnice Plzeň. V průběhu několika měsíců po zaškolení personálu byla tato nová dialyzační platforma použita v léčbě kriticky nemocných vyžadujících akutně náhradu funkce ledvin.
OMNI nabízí standardně všechny módy CRRT :
- kontinuální venovenózní hemodialýzu (CVVHD)
- kontinuální venovenózní hemodiafiltraci (CVVHDF)
- kontinuální venovenózní hemofiltraci (CVVHF)
Výhodou je předpřipravený jednotný set využitelný pro všechny tři módy. U OMNI existuje možnost v průběhu terapie přecházet z jednoho režimu terapie na jiný bez nutnosti výměny setu a přesetování. Do jaké míry je přechod mezi konvektivními a difuzními metodami reálně klinicky přínosný a aplikovatelný, zůstává otázkou, na niž najdeme odpověď až v budoucnu po dlouhodobějších zkušenostech s přístrojem.
Velký displej, intuitivní ovládání a praktické detaily
Přístroj byl testován v režimu citrátové antikoagulace, která se v současné době stala preferovanou metodou antikoagulace především z důvodu její bezpečnosti. Z ošetřovatelského pohledu je u OMNI výhodou, že odpadá nutnost ředění kalcia do větších vaků. Kalcium se užívá neředěné, natahuje se přímo do odpovídající stříkačky. Citrátovou antikoagulaci je zatím možné použít pouze v režimu CVVHD. Současné nastavení přístroje bohužel neumožňuje antikoagulaci v průběhu léčby vypnout či přejít na jiný způsob antikoagulace.
Veškeré parametry terapie a další informace lze sledovat a nastavovat na velkém interaktivním displeji. Ovládání je intuitivní a uživatelsky velmi příjemný je také design stavové obrazovky v průběhu terapie, kde se zobrazují pouze čtyři nejdůležitější parametry. Nelze si nepovšimnout i drobných, ale praktických detailů, na které výrobce myslel, např. možnost uzamknutí dotykové obrazovky v případě dezinfekce jejího povrchu, čímž dojde k zabránění nechtěnému stisknutí některých ikon.
Žádné neočekávané alarmy ani zastavování přístroje v průběhu terapie
Obecně jsou design a ergonomie celého přístroje velmi dobře zvládnuté. Oku lahodící oblé křivky, snadná manipulace a dobrá pohyblivost na kolečkách umožňují ve stísněnějším prostředí kolem lůžka nemocného dobrou obslužnost. Jedinou nevýhodou je snad příliš krátká délka hadiček setu, což způsobuje, že je třeba zvýšené opatrnosti při přesouvání přístroje, je-li pacient na metodu připojen.
Na druhou stranu hygiena pacienta nebrání v tom, aby bylo možné v terapii pokračovat, a nevede k nežádoucím zastavováním, jelikož inteligentní software upravuje rychlost průtoku krve. S OMNI tak lze očekávat, že předepsaná dávka dialýzy bude skutečně dávkou dodanou, jelikož v průběhu léčby pacientů nedocházelo prakticky k žádným falešným alarmům a neočekávanému zastavování přístroje. Ze sesterského pohledu je výhodný předpřipravený set pro všechny módy terapie, automatický kompletní proplach s odvzdušněním a snadná výměna vaků během léčebné procedury.
Přestože jsme zatím OMNI na našem pracovišti vyzkoušeli pouze na čtyřech pacientech, přístroj se v klinické praxi osvědčuje. Jako každý nový produkt se bude stále vyvíjet a zdokonalovat. Výrobce uvádí, že v příští verzi bude možné provádět také plazmaferézu. Již dnes lze s jistotou říci, že systém OMNI má své místo v denní praxi na lůžkových odděleních JIP, a myslím si, že představuje skutečně moderní systém akutní dialýzy pro 21. století, který si zaslouží i nadále naši pozornost.
autor: MUDr. Jiří Chvojka, ml.
JIP I. interní kliniky,
Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta v Plzni
- Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, Cely CM, Colman R, Cruz DN, Edipidis K, Forni LG, Gomersall CD, Govil D, et al. (2015) Epidemiology of acute kidney injury in critically ill patients: the multinational AKI-EPI study. Intensive Care Med 41:1411‒1423.
- Ronco C (2015). The Charta of Vicenza. Blood Purif 40: I‒V.
- Bagshaw SM, Chakravarthi MR, Ricci Z, on behalf of the ADQI Consensus Group, et al. (2016). Precision continuous renal replacement therapy: solute control in continuous renal replacement therapy. Blood Purif 42(3):238‒47.
- Schläpfer P, Durovray JD, Plouhinec V, Chiappa C, Bellomo R, Schneider A (2017). A First evaluation of OMNI®, A New Device for Continuous Renal Replacement Therapy. Blood Purif 43(1‒3):11‒17.
