Problémy při reimplantaci kolene
Náhrada kolenního kloubu je jednou z nejúspěšnějších operací v ortopedii. Deset až patnáct let po implantaci selhává 3 až 8 procent endoprotéz, což při narůstajícím počtu operací (v roce 2007 v Německu 160 000 primoimplantací) znamená, že brzy bude prováděno více než 1 000 reimplantací ročně.
Švédský endoprotetický registr udává jako nejčastější příčiny selhání endoprotézy:
- uvolnění komponent (40 %),
- nestabilitu endoprotézy (33 %),
- problémy s patelou (17 %),
- infekci (8 %),
- periprostetické fraktury (3 %),
- otěr polyethylenu (2 %).
Mechanické opotřebení komponent endoprotézy je závislé na aktivitě a váze pacienta a vede otěrem polyethylenu k reakci na cizí těleso. Tento průběh je často rychlejší než u kyčelních náhrad. Zvýšený otěr polyethylenu u kolenních náhrad je způsoben jednak špatnou pozicí komponent a nevyváženým balancováním měkkých tkání, jednak použitím příliš tenkých vložek. Zvýšený otěr a delaminace povrchu způsobují bolesti, chronickou synovitidu a resorpci kosti s dutinami a defekty pod cementovou vrstvou.
Klinický obraz uvolnění endoprotézy je málokdy jednoznačný. Chybné nastavení komponent, nedostatečné balancování měkkých tkání a low-grade infekty mívají podobný obraz. Sledování stability a celkové hybnosti jsou důležité pro zhodnocení mechanické funkce protézy. Pouze současně provedené RTG vyšetření ve standardních i šikmých projekcích spolu s CT a scintigrafickým vyšetřením vedou spolu s klinickým nálezem k určení jednoznačné příčiny nestability, a tak i k nutnosti reoperace.
Výsledek komplexního vyšetření musí jednoznačně identifikovat příčinu nestability, rozsah ztráty kostěných struktur a analyzovat stav kolenních vazů. Tímto je pak dána strategie a postup při reoperaci.
Principy reimplantace kolenního kloubu
Reimplantace jsou technicky velice náročné a nízký počet operací na jednotlivých klinikách ztěžuje získávání zkušeností a rutiny. Změněná anatomická situace (změna kloubní linie a osy, poruchy rotace, kostní defekty) musí být předem známa a během operace dle možností korigována.
Změněná laxicita vazů stejně jako kontraktury, které narušují rovnováhu mezi flexí a extenzí, musí být kompenzovány či korigovány.
Terapeutické cíle jsou nezávislé na výchozí situaci a zahrnují:
- obnovení osy dolní končetiny ve třech rovinách (předozadní, laterální, rotační),
- obnovení stability kloubu pomocí měkkých tkání,
- rekonstrukce nebo zachování kloubní linie,
- náhradu kostních defektů na femuru a tibii.
Během operace jsou tyto cíle postupně zvládnuty a je implantována klasická revizní endoprotéza. V případě nestability vazů, kterou nelze korigovat, je nutná implantace závěsné revizní endoprotézy. Stejně tak je bezpečné ukotvení femorální a tibiální komponenty často možné pouze díky dříkům, podložkám a klínkům. Průběh reimplantace je odvislý od primárního výkonu. Výkon je prováděn v poloze na zádech. Dostatečně dlouhý řez musí umožnit přehledné zobrazení kostí a kostních struktur na femuru a tibii. Jizevnatá tkáň a tkáň na rozhraní cementu a kosti musí být kompletně odstraněna. Často je nutná i synovektomie. Obnovení kostní osy se dosáhne resekcí tibie v pravém úhlu k mechanické ose dolní končetiny a resekcí femuru se zachováním FAB úhlu 5-7 stupňů (úhel mezi mechanickou osou dolní končetiny a nosnou osou).
Nastavení rotace femorální komponenty se orientuje podle ventrální kortikalis femuru, podle hmatných epikondylů a podle předoperační rotační pozice, určené na základě CT vyšetření. Pravoúhlá štěrbina při 90stupňové flexi je známkou dobrého nastavení rotace femorální revizní komponenty. Rotující tibiální destičky mohou významně pomoci k odstranění špatné tibiální rotace.
Reimplantace je většinou prováděna technikou „Tibia-first“, která usnadňuje vyrovnání flexe a extenze balancováním ligament. Balancování je komplexní postup mající za cíl rekonstrukci kloubních linií, výšky pately a symetrické nastavení flexně-extenzních poměrů. Velikost femorální komponenty a nastavení její rotace stejně jako vyplnění kostních defektů pomocí klínků mají odpovídat vybrané velikosti kloubní náhrady. Ta je závislá na změření flekčního a extenčního gapu při znalosti tloušťky distální protézy a rozdílných předozadních rozměrů jednotlivých velikostí femorálních komponent. Při nedostatku informací nebo neprovedení výpočtu je tak výběr velikosti implantátu spíše pocitový. To má za následek kompromisy v ligamentární stabilitě revizní protézy. Tímto se dá však i vysvětlit nižší úspěšnost reimplantací oproti promoimplantacím.
Jakou pomoc může nabídnout navigace?
Navigovaná implantace kolenní endoprotézy je uznávaný, bezpečný postup ke správnému umístění komponent protézy. Jde o postup technicky vyspělý, funkčně stabilní a spolehlivý. Ovládání přes adaptované nástroje je díky jasnému menu na obrazovce jednoduché. Metaanalýzy ukázaly, že oproti konvenční technice je umístění komponent výrazně přesnější.
Rekonstrukce mechanické osy dolní končetiny a z ní vyplývající umístění a nastavení komponent endoprotézy jsou spolehlivé. Vybalancování flekčního a extenčního gapu probíhá po změření její velikosti v neutrální poloze a automatickým výpočtem se zohledněním v počítači zanesených velikostí komponent.
Pomocí simulačního programu lze intraoperačně vybrat nejlepší řešení s ohledem na individuální anatomii pacienta. Mezivelikosti protéz nejsou potřeba a nastavení rotace femorální komponenty, zvláště u valgózních kolen, lépe odpovídá tvaru femorální komponenty. Délka operace není výrazně prodloužena.
Rozhodující faktor: Software pro revizní endoprotézy
Programy pro revizní endoprotézu vycházejí z existujícího softwaru TKA 4.2. Nové moduly programu umožňují stanovení rekonstruované osy dolní končetiny a především kloubní linie jak tibiální, tak femorální komponenty.
Nastavení rotace femorální komponenty je možné na vlastní epikondiální linii i na implantované původní protéze.
Intraoperační měření geometrie dolní končetiny s implantovanou selhávající endoprotézou umožňuje kontrolu předoperačních klinických a radiologických nálezů, a pomáhá tak při korekci nepřesných předoperačních závěrů.
Měření flekčního a extenčního gapu umožňuje zachytit existující stav vazů, a tím získat data pro výběr revizních komponent. Kromě stavu vazů můžeme navíc zhodnotit kostní defekty, a tak určit potřebnou tloušťku klínků. Odpadá tím zdlouhavé zkoušení různých velikostí.
Plánovací a simulační program umožňuje najít nejlepší řešení pro každý konkrétní případ výběrem vhodné revizní endoprotézy. Tím odpadají jak rušivé výpočty, tak časté měnění revizních komponent při zkušební implantaci.
Jaké jsou klinické zkušenosti?
Zkušenosti s použitím navigace u reimplantací jsou omezené. Software Orthopilot TKR 1.0 byl použit u skupiny 46 pacientů, kteří byli poté vyšetřeni s cílem zhodnotit efekt navigované reimplantace.
Software byl stabilní a navigace proběhla bez problémů. Příprava navigace k použití prodloužila operační čas o 15 minut, na druhou stranu byl ušetřen čas nutný na opakované zkoušení a hledání správné velikosti a nastavení protézy. Výběr implantátu je s navigací znám již časně v průběhu operace, a tak je možné zamezit otevření nesprávného implantátu asistující sestrou.
Intraoperačně mohou být potvrzeny a zpřesněny předoperační nálezy. Pooperační rentgenová kontrola ukázala u pacientů s navigovanou reimplantací velmi dobré výsledky při rekonstrukci osy dolní končetiny s maximální odchylkou ± 3 stupně od ideální hodnoty. Kloubní linie byla u 83 % pacientů rekonstruována s odchylkou 0-4 mm od ideálu. Rotační nastavení femorální komponenty bylo zvoleno s přesností ± 2 stupně. Pohyblivost v kloubu činila minimálně 0/0/90 u všech pacientů a pouze pět pacientů mělo středně velké bolesti.
Použití navigace umožnilo precizní rekonstrukci kolenního kloubu při reimplantaci. Navíc odpadají složité propočty a zkoušení velikostí během výkonu, což snižuje stres u zúčastněných lékařů i sester. Intraoperační kontrola předoperačních nálezů poskytuje oporu pro rozhodnutí učiněná během výkonu.
Doc. Dr. F. W. Thielemann
přednosta Kliniky úrazové a rekonstrukční chirurgie
v nemocnici Schwarzwald-Baar, SRN
Doc. Dr. Friedrich W. Thielemann je již třináct let přednostou Kliniky úrazové a rekonstrukční chirurgie v nemocnici Schwarzwald-Baar ve Villingen-Schweringenu. Od roku 1999 je na této klinice úspěšně používána navigace jak při náhradách kolenních, tak kyčelních kloubů. Díky geografické blízkosti k Tuttlingenu se vyvinula dobrá spolupráce na dalším vývoji navigační techniky s firmou Aesculap. Použití navigace u reimplantací kolenního kloubu bylo jednou z oblastí, která se díky spolupráci s vývojáři v Tuttlingenu prosadila do klinické praxe.