Hemoadsorpce posunuje možnosti péče o kriticky nemocné

Nejčastějšími indikacemi hemoadsorpce jsou selhání jater různé etiologie, kardiogenní šok, zánětlivé stavy po kardiochirurgických operacích či polytraumata s vysokou koncentrací myoglobinu. Adsorpční kapsle se mohou do extrakorporálního oběhu zapojovat různými způsoby a kombinovat například s kardiopulmonálním bypassem (CPB), ECMO, plazmaferézou nebo dialýzou. Klíčovým parametrem je zde molekulární hmotnost látky, kterou je třeba navázat, a tomu odpovídající velikost póru v membráně cartridge. Metoda je využitelná pro hydrofobní molekuly o molekulární hmotnosti přibližně do 60 kilodaltonů.

Tak jako jinde v medicíně kritických stavů, i zde rozvoj naráží na obtížné provádění klinických hodnocení – soubory pacientů ve studiích jsou malé a velmi heterogenní.

Seminář s názvem Adsorption Day nabídl klinikům možnost diskuse nad nejnovějším vývojem v této oblasti a také zcela praktické seznámení s tím, jak metodu používat.

U selhání jater si díky hemoadsorpci kupujeme čas

V úvodní prezentaci se MUDr. Petr Píza z Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče IKEM Praha zaměřil především na využití hemoadsorpce u nemocných se selhávajícími játry. Jaterní selhání sice nepatří mezi nejčastější patologie, se kterými se personál JIP setkává, prognóza takových nemocných je ale relativně špatná. Pokud začnou játra selhávat, rychle se horší všechny tři hlavní hepatální funkce – regulace, syntéza a hlavně detoxifikace. Dochází tak ke kumulaci toxinů v organismu. Terapeutické možnosti jsou přitom omezené. Ani hemoadsorpce zde základní problém neřeší, může ale pomoci pacientovi překlenout kritické období. „Vlastně si tak kupujeme čas. Poskytneme pacientovi určitý čas k reparaci jaterní tkáně a bráníme rozvoji multiorgánové dysfunkce. U podstatné části nemocných takto získaný čas slouží k přípravě na transplantaci, kdy čekáme na vhodného dárce, v rámci rodiny můžeme hledat živého dárce, který je schopen a ochoten věnovat část jater,“ popsala MUDr. Píza.

Významným terapeutickým cílem je v tomto kontextu bilirubin. Ten je nerozpustný ve vodě a není možné jej z oběhu odstranit hemodialýzou. Bilirubin je do určité míry vázán albuminem. Pokud se práh této vazby překoná, dochází k úniku bilirubinu do třetího prostoru a k jeho přechodu přes hematoencefalickou bariéru. Neurotoxický efekt nevázaného bilirubinu se uplatňuje především v oblasti bazálních ganglií a mozkového kmene, což se klinicky projevuje jako jaterní encefalitida.

Současně se potencuje rozvoj renální insuficience, která kvůli vysoké koncentraci bilirubinu progreduje až do cholestatické nefrózy, což ústí v poškození nefronu. Spouští se cytokinová kaskáda, dochází k aktivaci komplementu a často velmi těžké koagulační poruše.

Souběžně se pak prohlubuje kumulace amoniaku, ten je však jako ve vodě rozpustná molekula oddialyzovatelný.

MUDr. Píza zdůraznil, že se zahájením podpůrné terapie by se nemělo otálet. „Jednoznačné doporučení, kdy s ní začít, ale nemáme. V literatuře se zpravidla uvádí hodnota bilirubinu nad 300 µmol/l, tato hranice se ale v poslední době snižuje a my na našem pracovišti pracujeme s hodnotou 150 µmol/l, abychom zabránili rozvoji dalších komplikací.“

Určitý zlom podle MUDr. Pízy přišel kolem roku 2019, kdy výrobce přestal podporovat dosud používaný systém Prometheus. „Pokusili jsme se předzásobit jak samotnou technologií (kdy se nám podařilo získat tři tyto přístroje), tak spotřebním materiálem. Bylo ale jasné, že musíme vytvořit novou strategii, jak k těmto nemocným přistupovat. Rozhodli jsme se pro kombinovaný postup, kdy kontinuální dialýzu doplňujeme jak plazmaferézou, tak systémem pro adsorpci.

U dialýzy u pacientů s jaterním selhání používáme hight cut-off membránu, tedy membránu, která má větší póry. Pro nastavení dialýzy je klíčová hodnota amoniaku, kdy hodnota 150 µmol/l už znamená extrémní riziko otoku mozku. S dialýzou by se mělo začít co nejdříve a s vysokou intenzitou.

Pro plazmaferézu na našem pracovišti využíváme centrifugační systém. Výhodou oproti membránovému systému je nižší expozice pacienta citrátem a také menší počet kúr. Pokud jde o objem, pohybujeme se kolem 1,5 litru. Tato relativně nízká výměna nemocného méně zatěžuje. Plazmaferézu provádíme nejméně třikrát za sebou.“

Třetím pilířem terapie pak je hemoadsorpce

V České republice jsou nyní pro tento účel dostupné dvě technologie – Cytosorb a pak cartridge společnosti Jafron. Ta dodává několik verzí kapslí. Jednotlivé kolony se liší velikostí póru i adsorpční kapacitou. Adsorpční materiál dnes tvoří hight-tech polymer ve tvaru kuliček. Díky tomu může být celková adsorpční plocha obrovská – u kapsle HA330 je povrch 1 154 m2 na gram adsorpčního materiálu a celková adsorpční plocha je 74 000 m2.

V této souvislosti MUDr. Píza zmínil metaanalýzu recentně publikovanou v časopise Biomedicines, která hodnotila hemoadsorpci u pacientů s jaterním selháním. Ta ukázala, že tato léčba má pozitivní efekt na jaterní testy, koncentraci bilirubinu a také na oběhovou stabilitu, což se mimo jiné projevuje snížením potřeby vazopresorů.

MUDr. Píza dále popsal, že pro hemoadsorpci u jaterního selhání se na jeho pracovišti používá systém DPMAS (double plasma molecular adsorption system). Jeho základem jsou dvě kapsle zapojené v sérii. „První je BS-330 speciálně designovaná k vyvazování bilirubinu a druhou je kapsle pro nespecifickou hemoadsorpci HA330-II. Zpravidla hemoadsorpci používáme po dobu šesti hodin, nad šest hodin už efektivita vychytávání klesá. Ke kontinuálně běžící dialýze je pro tento účel přidána Y spojka, přes kterou můžeme připojovat plazmaferézu a hemoadsorpci. Tyto metody většinou střídáme ob den. Funguje to spolehlivě, po nutné náběhové fázi je tento způsob léčby z provozního hlediska jednodušší než práce se systémem Prometheus.“

V praxi je třeba počítat s tím, že hemoadsorpce z oběhu odstraňuje i některá léčiva. To je možné využít terapeuticky, pokud je potřeba efekt léku rychle zrušit (například u přímého antikoagulancia v případě urgentního zákroku). U hemoadsorpce z jiné indikace to ale klade značné nároky na optimalizaci farmakoterapie. „Kapsle nám vyvazují i to, co potřebujeme, eliminují z oběhu například imunosupresiva a některá antibiotika. Správné nastavení dávkování proto je výzvou i pro zkušeného klinického farmaceuta.“

V závěru se MUDr. Píza věnoval organizačním aspektům péče. „IKEM se snaží o vznik centra pro léčbu jaterního selhání, vzhledem k transplantačnímu programu to má logiku. Naše pracoviště je schopno nabídnout příjem nemocnému se selhávajícími játry odkudkoli z republiky. Vítáme, pokud ke konzultaci dochází co nejdříve. Když selhání probíhá týden a hodnoty bilirubinu a amoniaku jsou extrémní, je šance na reparaci jaterní tkáně menší, i šance na úspěšnou transplantaci se snižuje. Jsme také připraveni sdílet naše zkušenosti, pokud by kolegové odjinud měli zájem o stáž zaměřenou na tuto problematiku,“ nabízí MUDr. Píza.

Ani u rhabdomyolýzy není důvod otálet

O dalších indikacích hemoadsorpce na semináři hovořili dva zahraniční hosté z Portugalska. Prvním z nich byla Joana Nogueirová, která pracuje na jedné z JIP univerzitní nemocnice ve městě Coimbra (Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra). Na jejím pracovišti je hemoadsorbce používána především u rhabdomyolýzy k eliminaci myoglobinu. Tyto zkušenosti doktorka Nogueirová přiblížila v několika krátkých kazuistikách.

První se týkala muže se srpkovitou anémií v anamnéze, který byl hospitalizován pro vazookluzivní krizi doprovázenou systémovou ischémií. Tento stav vedl kromě jiného k závažné rhabdomyolýze. „Kromě kontinuální náhrady funkce ledvin jsme přistoupili k hemoadsorpci s využitím kapsle HA-380.“ Efekt takové léčby dr. Nogueirová dokumentovala na grafu popisujícím vývoj hodnoty koncentrace kreatinkinázy. K jejímu rychlém poklesu došlo téměř okamžitě po zahájení hemoadsorpce a během několika dní se tento parametr normalizoval. Podobný vývoj dr. Nogueirová popsala u dalšího pacienta, mladého muže se závažnou rhabdomyolýzou, která se rozvinula v souvislosti s polytraumatem. „Hemoadsorpci zvažujeme, pokud se závažná rhabdomyolýza při standardní léčbě nelepší po prvních 24 hodinách a hodnota kreatinkinázy zůstává extrémní.“

Dr. Nogueirová se krátce zastavila u potenciálu hemoadsorpce u sepse. V této souvislosti zmínila randomizovanou studii EUPHRATES z roku 2018, do které bylo zařazeno 198 pacientů s endotoxenémií. Studie porovnávala hemoperfuzi zacílenou na polymixin B oproti standardní léčbě. Její post hoc analýza ukázala na 10,7% redukci v 28denní mortalitě ve skupině s hemoperfuzí. „I v této klinické indikaci hemoperfuze snižuje dopad zánětlivé reakce. V praxi však narážíme na to, že nám chybějí jasnější kritéria pro selekci vhodných pacientů a také klinicky použitelné biomarkery,“ řekla Joana Nogueirová.

Cesta ke zvýšení bezpečnosti kardiovaskulární chirurgie

Druhým z portugalských řečníků byl doktor Ricardo Esteves, intervenční kardiolog, který mimo jiné vede tým perfuzionistů v ULSSM-Hospital Santa Maria v Lisabonu. Ve svém sdělení se věnoval potenciálu hemoadsorpce v kardiovaskulární chirurgii. Upozornil na to, že větší kardiovaskulární operace je spouštěčem zánětlivé reakce – v důsledku samotného výkonu, anestezie a v neposlední řadě kvůli použití mimotělního oběhu. Ten má potenciál k rozvoji vazoplegického šoku, cytokinové bouře a dalších závažných patologií. „Jednoznačně hlavní cestou, jak minimalizovat dopady mimotělního oběhu, je, že ho provádíme správně včetně pečlivé monitorace. Někdy ale ani to nemusí stačit.“

Hemoadsorpce je dalším relativně bezpečným a snadno využitelným krokem, který může v kardiovaskulární chirurgii snížit výskyt komplikací. I zde je zatím opora v datech omezená. Ricardo Esteves v této souvislosti citoval studii publikovanou v roce 2022 v časopise Blood Purification. Bylo do ní zařazeno 60 pacientů a porovnávala standardní postup oproti hemoadsorpci s využitím kapsle HA-380 u pacientů podstupující operaci v mimotělním oběhu. Ve skupině s hemoadsorpcí byla nižší koncentrace zánětlivých cytokinů, kratší pobyt na JIP, kratší doba umělé ventilace a nižší potřeba vazopresorů. „Z takového postupu tak může profitovat pacient i systém, protože se zlepšuje flow nemocných a za stejnou dobu můžeme odoperovat více pacientů,“ uvedl dr. Esteves. Stejně tak podle něj dává smysl o tomto konceptu uvažovat u nemocných, kteří vyžadují ECMO.

Další indikací hemoadsorpce v kardiovaskulární chirurgii může být eliminace antikoagulační a protidestičkové léčby (tikagreloru, rivaroxabanu) u pacientů, kteří podstupují urgentní výkon. Zde může být hemoadsorpce adjuvantní léčbou, která snižuje krvácivé komplikace.

„Hemoadsorpce je v kardiovaskulární chirurgii bezpečná technika, kterou lze po technologické stránce velmi snadno zapojit do běžně využívaných systémů. U správně indikovaných pacientů jde o účinnou a nákladově efektivní metodu,“ shrnul dr. Esteves.