Perioperační objemové náhrady lze řešit buď krystaloidními roztoky, nebo podstatně účinněji některým z koloidních náhradních roztoků. Donedávna byl nejčastěji používaným koloidním roztokem v dětské anestezii lidský albumin. V poslední době byl nahrazen roztoky hydroxyetylškrobu (HES), které se ukázaly jako účinnější, bezpečnější a v neposlední řadě levnější. HES první generace s molekulovou váhou více než 450 kDa byl spojován s negativním působením na hemokoagulaci a činnost parenchymatozních orgánů a se zvýšenou akumulací. Preparáty druhé a třetí generace (200, resp. 130 kDa) by měly být těchto vedlejších účinků prosty, ačkoliv dosud neexistovala příslušná studie. Také v SPC (Summary of Product Characteristics) pro HES třetí generace bylo doporučení týkající se dětských pacientů velmi vyhýbavé ( …use only after careful benefit/risk assessment / ...používat pouze po pečlivém zvážení poměru přínosu/rizika).
HES ve fyziologickém a balancovaném roztoku
Citovaná studie, která si vzala za úkol podpořit používání HES třetí generace v dětské anestezii, probíhala v letech 2006-2009 v jedenácti evropských pediatrických centrech a vyhodnotila podávání HES ve fyziologickém roztoku (nsHES, Venofundin 6%; Braun, Melsungen, Germany) a HES v balancovaném roztoku (balHES, Tetraspan 6%; Braun) celkem 1 130 dětským pacientům podstupujícím chirurgický výkon v celkové anestezii. Složení obou přípravků je uvedeno v tabulce 1. Demografická data pacientů jsou shromážděna v tabulce 2. Klasifikace ASA se pohybovala v rozmezí I-III. Do skupiny nsHES bylo zařazeno 629 dětí, do balHES 475 dětí. Množství podaného HES bylo 10,6 ±5,8 (0,83-50) ml/kg. Vzhledem k tomu, že laboratorní vyšetření nebylo studií předepsáno, bylo k dispozici u 399 pacientů (36,1%), u nichž bylo součástí vedení anestezie a byl zde po podání HES zaznamenám signifikantní pokles hladiny hemoglobinu a iontogramu způsobený hemodilucí. Hodnoty BE a bikarbonátu však významně poklesly jen ve skupině nsHES (z BE -1,8± 3,1 mmol/l na BE -2,5 ±2,8 mmol/l). Koncentrace chloridů mírně stoupla v obou skupinách, výrazně více ve skupině nsHES (ze 105,6 ± 3,6 mmol/l na 107,6 ± 3,4 mmol/l).
V celé skupině 1 130 dětí byly sledovány a vyhodnocovány dvě kategorie komplikací: AE (adverse events, nepříznivá, nečekaná událost s kauzálním vztahem anebo bez kauzálního vztahu ke studované látce) a ADR (adverse drug reactions, nepříznivá, nezamýšlená odezva na hodnocený lék). Bylo zachyceno 49 AE ve skupině nsHES a 11 ve skupině balHES. Jednalo se především o závažné chirurgické krvácení, poklesy krevního tlaku a hodnoty Hb, laryngospasmus, v jednom případě o plicní edém a v dalším o nespecifikovaný generalizovaný erythém. ADR považované za přímý následek podání HES byly zaznamenány ve 13 případech ve skupině nsHES a jednou v balHES. Tentokrát šlo o hemodiluci (11x), abnormální poruchu pH (2x) a abnormální hodnoty krevního tlaku (2x). Teoreticky lze uzavřít, že z hlediska výskytu AE a ADR je podávání balHES bezpečnější. Nejpodstatnější je, že závažné ADR (např. anafylaktoidní reakce, poruchy srážlivosti nebo renální selhání) nebyly v průběhu studie zaznamenány.
Na pracovišti dětské anestezie ve Fakultní nemocnici Motol je HES podáván dětským pacientům řadu let. V současné době je to v převážné většině v podobě HES v balancovaném roztoku, tedy Tetraspan® 6%. V indikacích náhrady závažné ztráty cirkulujícího volumu dávno nahradil starší typy HES a želatinových plazmaexpanderů a do značné míry i mraženou plazmu a lidský albumin 5% (v anestezii novorozenců a kojenců v této indikaci často používané). Základní jednorázové dávkování je 20 ml/kg, při závažném chirurgickém krvácení nebo při septickém šoku operovaného dítěte však bývá mnohonásobně překračováno. V souladu s výsledky předložené studie jsme nezaznamenali žádné závažné vedlejší účinky. Požadovaný účinek, tedy udržení cirkulace na ose srdce-plíce-mozek a poté obnova periferní mikrocirkulace, se dostavuje velmi rychle. Je ovšem třeba počítat s tím, že po stabilizaci oběhu bude nutná laboratorní kontrola koagulačních parametrů a celkové bílkoviny. Na základě výsledků výše uvedené studie i podle svých zkušeností mohu konstatovat, že použití balancovaného krystaloidního roztoku v kombinaci s moderním HES 130 kDa výrazně přispěje k oběhové stabilitě i k optimálnímu složení vnitřního prostředí dětí při náročných anesteziologických výkonech bez obav z nežádoucích vedlejších účinků.