I okresní nemocnice může hrát 1. ligu

Pane primáři, během dvou let, co vedete Ortopedicko-traumatologické oddělení v nemocnici Znojmo, jste zkrátil čekací lhůty totálních endoprotéz pod jeden rok. Jak se vám to povedlo?

Nastupoval jsem v období prázdnin, což je doba ukončení medicíny. Oslovil jsem několik kolegů a absolventů a během roku se mi podařilo přivést 7 chirurgů, většinou mladých, ale i starších, zkušených kolegů. Tím se nám podařilo značně navýšit možnost operativy. Možná ještě radši jsem ale za to, že pacienti jsou u nás spokojení a už se dokonce začali i vracet na další zákroky.

Provádíte zhruba 350 endoprotéz ročně, tedy vlastně průměrně jednu denně. Kolik na to musíte mít operatérů v týmu?

Na veškerou operativu jsme měli na počátku roku 2024 20 lékařů. Počítám tam ale i spoustu mladých kolegů, kteří ještě nemohou sami operovat. Nicméně v tuhle chvíli máme zhruba 8 atestovaných lékařů, kteří můžou pracovat samostatně.

Jak tým skládáte? Dá se říct, že jako ve sportu má každý svoji roli?

Bezesporu. V okresní nemocnici je ta výhoda, že kromě ortopedie řešíme a zaštiťujeme i traumatologii, což je ostatně trend posledních let. A na to aktuálně mladí kolegové hodně slyší. Především absolventi chodí na pracoviště okresního typu, aby se dostali k operacím a něco se naučili. A funguje to. Mladí kolegové prakticky 2,5 roku po ukončení školy u nás operují s atestovaným lékařem na asistenci endoprotézy.

Ortopedie je fyzicky náročný obor. Co ženy ve vašem týmu?

Specializace v našem oboru je nutná. Samozřejmě na okresním pracovišti ty základní typy výkonů, ať už ortopedické nebo traumatologické, zvládáme bez problémů všichni. Rád bych do budoucna realizoval subspecializační kolektivy, které se budou zaměřovat na určité typy operací. Samozřejmě máte pravdu, že přece jen endoprotetika je poměrně fyzicky náročná, proto subtilnější ženy směřujeme spíše na méně fyzicky náročné výkony jako operativa ruky, zápěstí, nohy nebo na dětské výkony.

Nemocnice Znojmo jako jedna z mála v Česku disponuje tzv. tkáňovou bankou. Vy jste se o ní hodně zasloužil. Jak se to povedlo?

Status tkáňové banky je bezesporu veliký krok dopředu. Nebylo to jednoduché, trvalo to několik let a je to práce celého týmu lidí. Ale povedlo a je to skvělé. Nyní máme k dispozici kostní štěpy prakticky ke standardní operativě, ortopedické i traumatologické operační zákroky na páteři nevyjímaje. Bonusem je, že tyto drahé substituenty nemusíme nakupovat. Výjimkou jsou speciální implantáty nebo kostní štěpy, které nadále dovážíme z ostravské nemocnice.

Jak se specifikuje, zda je možné kostní štěp dále použít?

Při každé endoprotéze odstraňujeme hlavici kosti stehenní a pokud splňuje kritéria (hustota kostí, její kvalita, artróza nezasahuje do kostní struktury hlavice femuru), pak je možné tento štěp dále použít. Pacient, který souhlasí s darováním kostního štěpu, musí projít půlročním vyšetřovacím procesem. Celý proces a motivaci s pacientem detailně probereme. Ten pak svůj souhlas potvrzuje písemně.

Jak odběr kostního štěpu vůbec probíhá?

Ten štěp samotný odebíráme v hlavici kosti stehenní. Na základě zmíněného souhlasu pak místo toho, abychom odebraný štěp vyhodili, ukládáme ho do zmiňované tkáňové banky a můžeme ho dále využít pro další pacienty.

A co pacient, který kostní štěp přijímá?

Operační výkony samozřejmě plánujeme dopředu, i když se jedná o akutní úraz. Pacient je vždy informován o možnosti použití dárcovské tkáně. Pokud s tím souhlasí, což je prakticky vždy, projde řadou vyšetření a podepíše informovaný souhlas, a my naplánujeme zákrok.

Vy se dlouhodobě specializujete na sportovní medicínu. Co vás k tomu přivedlo?

Ten primární impuls byla asi moje sportovní kariéra na gymnáziu a následné poranění vazu v kolenním kloubu. Možná i díky tomu zranění jsem se během studia medicíny dopracoval k rozhodnutí jít cestou ortopedie.

Jaký je rozdíl mezi klasickou a sportovní ortopedií?

Rozdíl je hlavně ve spolupráci pacienta. U té klasické ortopedie se často stává, že zpětná vazba od pacienta je minimální. U sportovců je to jiné. Jejich motivace je silnější, sami se chtějí podílet na ještě kvalitnější léčbě. Profi sportovcům totiž poměrně rychle utíká doba zajištění do budoucna, takže ta snaha rekonvalescenci co nejvíce zkrátit, je opravdu veliká.

A lze nějak přenést snahu sportovců i na „obyčejné“ pacienty?

Samozřejmě a také se o chceme snažit pomocí tzv. pacientské cesty. Informovanost pacienta, zahájení vytrvalostní a silové přípravy před samotným ortopedickým výkonem, management bolesti, časná mobilizace, cílená rehabilitace. To vše s maximálním zapojením pacienta. Funguje to.

Vy jste velký expert na poranění předního zkříženého vazu. Nedávno jste o této problematice přednášel i na mezinárodním kongresu v Madridu. Jaké jsou poslední trendy?

Konkrétně u poranění předního zkříženého vazu je důležité vhojení samotných štěpů. Podle mě to ale není jen o využití toho samotného kostního štěpu, ale o možnostech nového vrůstu nervových vláken do štěpu. To je zásadní otázka i nyní, kdy se využívá tzv. ortobiologická léčba, tedy využití kmenových buněk, plazmy bohaté na trombocyty, kolagenu, hydrolyzovaných kolagenů atd. Navíc ne pouze operace samotná vede k úspěchu, ale zásadní je rekonvalescence a dobře vedená rehabilitace.

A jak jsme na tom v Česku s kvalitou rehabilitace?

Pořád jsme bohužel ve většině případů svědky toho, že si pacient většinou na půl až třičtvrtě roku prakticky lehne doma do postele a pak začne znovu sportovat. I když ten kloub a celý orgán na to nejsou vůbec připravené. Je to veliký problém. Myslím, že na tom bude potřeba u nás pracovat.

Jakou cestou půjdete na svém oddělení?

Určitě je to komunikace s pacientem a edukace. Doba, kdy pacient přichází na operaci nepřipraven a je překvapen tím, co všechno se následně děje, už by měla opravdu skončit. Důležitá je jak psychická, tak fyzická příprava na operaci. Informace o tom, co pacienta čeká po operaci, ale i vytrvalostní příprava už před operací – trénink na rotopedu, spinning a podobně.

Máte plán?

Jedním z principů ortopedické pacientské cesty je co nejrychlejší vertikalizace, co nejrychlejší zapojení svaloviny, co nejrychlejší normalizace funkce daných kloubů.  To je výzva pro letošní rok. V režimu pacientské cesty připravujeme různé typy rehabilitačních programů a uvidíme, jaký z toho bude závěr.

Jak rychle by měl podle vás pacient po operaci vstát?

Máme tendenci postavit pacienta určitě ještě v den operace. Pokud je tedy operovaný dopoledne, pak v odpoledních, večerních hodinách, v průměru 6 až 8 hodin po operaci.

Pojďme k technologiím. Jste fanouškem moderních technologií?

Já jsem fanouškem těch technologií, které fungují (úsměv). Pokud nový implantát, nová technika nebo nový typ operace funguje a pacientům pomáhá, jsem určitě pro.

Co třeba navigovaná operativa?

Navigovaná operativa je dobrá pomůcka pro nestandardní výkony ve smyslu velkých deviací nebo poúrazových stavů. Rovněž je výbornou pomůckou pro začínající lékaře, kterým navigace, byť za cenu prodloužení operační doby, hodně pomůže. Jsem rád, že u nás na oddělení OrthoPilot máme a používáme ho.

A jaký vývoj navigované operativy podle vás bude do budoucna?

Mám za to, že operativa bude nejspíše preciznější, na druhou stranu ale také delší a dražší.  Nicméně ortopedie určitě podle mého názoru nesklouzne do čistě robotického oboru jako například radiologie. Cit operatéra bude pořád potřeba.

Další vaší novinkou je Nanoskopie. Co to vlastně je a při jakých operacích ji používáte?

Je to trend vyšetření kloubů především kolenního, ramenního a hlezenního. A v tuhle chvíli nejen vyšetření, ale také ošetření. Navíc prakticky bez uspání pacienta pouze v lokální anestezii. Léčebná křivka je maličko delší, samotný výkon technicky náročnější, ale určitě miniinvazivnější. Tedy bez malých vpichů, bez nutnosti celkové anestezie, bez nutnosti stehu a s rychlejším návratem pacienta do standardního provozu. Bezesporu jde o velký krok dopředu.

Další metoda, kterou jste u vás na oddělení nedávno použili a o které se hodně psalo, je Briantova vertikální trakce. U koho a proč jste ji aplikovali?

Je to metoda, která se používá v dětské traumatologii při poranění stehenní kosti. Dětské organismy mají výbornou hojicí schopnost, a i zde platí, že pokud mají lékaři zkušenosti, je vhodné po nich sáhnout. Povědomí by i o méně používaných metodách mělo mít každé pracoviště, nejen dětské kliniky. Potkáváme se s těmito případy v jednotkách za rok, ale potkáváme. V tomto případě jsme ji použili i 17měsíčního dítěte.

V čem tato metoda spočívá?

Jedná se o konzervativní neoperační léčbu poranění dlouhých kostí dolních končetin, s tím, že nezasahujeme do struktury kosti operativně, ale dítě pověsíme na závěsný systém na dobu podle typu zlomeniny. A tou trakcí, která tam vzniká za kontroly prokrvení dolních končetin a otlaků, se u dětí ta zlomenina většinou do 3-6 týdnů pohojí do té míry, že jsme schopni dětského pacienta propustit do domácí léčby bez došlapování dle instrukcí lékaře.

Velkým tématem v ortopedii jsou i materiály a pooperační alergie. Jak rychle to jde dopředu a kam?

Umělé klouby procházejí v oblasti materiálu, mobility i spolehlivosti opravdu rychlým vývojem. Máme velkou výhodu, že můžeme nabídnout pacientům náhrady kolenních i kyčelních kloubů s antialergenním zirkoniem, s menším otěrem. A pro mladší pacienty pak existují metody volby, které lze kombinovat (např. možnost refixace nebo znovu upevnění do lůžka úlomku či oddělené části, pozn. redakce). Určitě je to také anatomie, postup endoprotetiky a implantace náhrady. Další paralelní cesta je nejen o struktuře implantátu, ale i tvaru.

Jsou i případy, kdy se musí implantát vyrobit na míru. Jak je důležitá spolupráce s firmami, které implantáty vyvíjejí a vyrábějí?

Je zásadní, byť implantát na míru není standardní záležitostí. Většinou je to z nějakého například onkologického důvodu, kdy musíme řešit větší ztrátu tkání kostí, svalů apod. anebo po infektech nebo právě například po nějaké alergické reakci na zvolenou protézu. S implantátem na míru musí v první řadě pacient souhlasit. Následuje komunikace s konkrétní firmou, vytvoření 3D modelu, měření, nachystání, někdy žádost na Ministerstvo zdravotnictví o povolení voperování daného implantátu. Nezbytná je také komunikace se zdravotní pojišťovnou. Pokud ale všechno klapne, tak spolupráce operatéra a výrobce je klíčová.

Jak do ortopedie vstupuje umělá inteligence?

Umělá inteligence nám dokáže spíš poradit v tom, jak přistupovat k tomu danému poranění, tzn., že zanalyzuje dané vstupní parametry a pak poradí techniku léčby spolu s nějakou prognózou. Operovat za nás ještě dlouho nebude.

Jaké podklady dostane umělá inteligence k vyhodnocení?

Hlavně magnetickou rezonanci, ale i výsledky dalších vyšetření. Jedná se o analýzu komplexního problému. AI analyzuje veškerá vstupní data jako charakteristiku pacienta, pohlaví, povolání nebo sportovní disciplínu, mechanismus poranění, anatomické poznatky z vyšetření nebo třeba anamnézu. A na základě těchto vstupních dat doporučí ideální možnosti léčby a je na lékaři, jak s doporučením naloží.

Jakou formou předává umělá inteligence zpětnou vazbu?

V tuto chvíli zatím v písemné formě. A diskutujeme na základě chatbotu.

Zkuste si představit váš obor za 50 let, kde si myslíte, že bude?

AI vstoupí do celé medicíny, ale ortopedie bude patřit k těm oborům, kde to bude spíše méně než více.  AI nemůže podle mě nahradit cit ortopeda operatéra. Pravda ale je, že klinické vyšetření doplní mnohonásobně více vyšetřovacích metod. Jak ale říkám, finální rozhodnutí v dohledné budoucnosti zůstane plně v kompetenci lékaře, nikoliv robota nebo umělé inteligence.