Léčba akutní pooperační bolesti
Bolest provází většinu chorob a akutní bolest je symptomem, který naléhavě informuje organismus o hrozícím tkáňovém inzultu. Jedná se o nepříjemný senzorický, emoční a mentální prožitek spojený se strachem, úzkostí a obrannou nebo únikovou vegetativní reakcí. Pooperační bolest je typickým příkladem akutní bolesti. Každý z operačních či diagnostických výkonů je spojen s větší či menší pooperační bolestí. Strach z pooperační bolesti patří oprávněně mezi nejvýznamnější obavy pacientů chystajících se k operaci. V její léčbě se uplatňuje princip multimodální analgezie, tzn. kombinace analgetik různých lékových skupin a kombinace systémové a regionální analgezie. V posledních letech se v klinické praxi prosazuje metoda analgezie podle typu operace, která klasifikuje bolest do tří stupňů podle intenzity pooperační bolesti a tomu přizpůsobuje analgetický protokol. Tento přístup je respektován i v Doporučeném postupu ČSARIM Léčba akutní pooperační bolesti z roku 2008.
Farmakoterapie akutní bolesti
Základním pilířem léčby akutní pooperační bolesti jsou neopioidní analgetika. Řada neopioidních analgetik má uspokojivý analgetický účinek v léčbě mírné a středně intenzivní bolesti. Jejich účinek však lze u silných bolestí značně posílit jejich vzájemnými kombinacemi nebo souběžným používáním s analgetiky jiných lékových skupin − opioidy, antiepileptika a další. Mezi neopioidní analgetika používaná v léčbě akutní pooperační bolesti patří především paracetamol, metamizol a nesteroidní antiflogistika NSA.
Paracetamol je vzhledem ke svému profilu vedlejších účinků mezi neopioidními analgetiky vždy lékem volby. Pokud však nejsou přítomny kontraindikace podání NSA − věk, gastropatie, poruchy funkce ledvin, poruchy srážlivosti a další − jsou NSA účinnějšími analgetiky především v léčbě muskuloskeletální bolesti a bolestí se zánětlivou složkou než například paracetamol, tramadol nebo kodein. Jejich účinek dále posilují vhodné kombinace s paracetamolem, metamizolem, opioidy a dalšími adjuvantními analgetiky. NSA mohou redukovat celkovou dávku opioidů až o 30−40 %. Také kombinace neopioidních analgetik mezi sebou mají aditivní efekt. Dle posledních výzkumů má kombinace NSA s paracetamolem až o 30 % lepší efekt než samotná NSA, a to jak u dospělých, tak i u dětí.
Samotná NSA nemají téměř žádný efekt v léčbě neuropatické bolesti. Podle řady studií vedla kombinace koxibů nebo ibuprofenu s pregabalinem nebo gabapentinem až k 52% snížení neuropatických bolesti nebo zmírnění alodynie proti monoterapii antiepileptiky. NSA mají jako všechna neopioidní analgetika stropový efekt, kdy zvyšování dávky nad doporučenou úroveň nevede ke zlepšení analgezie, ale může prohloubit vedlejší efekty léčby. Mezi nejčastější a nejzávažnější nežádoucí účinky NSA patří gastrotoxicita neboli snížení tvorby hlenu a zvýšení sekrece HCl, nefrotoxicita a riziko tromboembolických příhod. Řada studií v posledních letech prokázala, že rizika kardio- a nefrotoxicity se u neselektivních a selektivních NSA neliší. Výskyt těchto vedlejších účinků léčby nezávisí na cestě aplikace a roste především s dávkou a délkou podávání. Ibuprofen v léčbě akutní pooperační bolesti.
Ibuprofen patří mezi nejrozšířenější NSA. Jeho nová infuzní forma z něj automaticky učinila jeden z nejužívanějších léků pro léčbu akutní pooperační bolesti
U dospělých se jednotlivé dávky pohybují od 400 do 600 mg každých 4−6 hodin. Vzhledem ke svému profilu je lékem volby pro muskuloskeletální bolest s inflamatorní složkou. Jeho kombinace s ostatními lékovými skupinami analgetik a dalších NSA má aditivní analgetický efekt a účinně redukuje spotřebu opioidů. Svou roli má také jako účinné koanalgetikum v léčbě pooperační neuropatické bolesti.
Vzhledem ke kratšímu intervalu podání lépe splňuje požadavky analgetické léčby na vyžádání pacienta než např. diklofenak. Při znalosti rizikových faktorů podání, jako je například věk, gastropatie, nefropatie aj., a jeho stropové dávky je v léčbě akutní bolesti s inflamatorní složkou účinnějším analgetikem než paracetamol.
Adekvátní analgezie je základním právem každého pacienta podstupujícího operační nebo diagnostický výkon. V dnešní době máme dostatek prostředků a znalostí, aby byl tento fakt naplněn. Stejně tak máme dost informací o výhodách i rizicích používání neopioidních analgetik. Jsou to relativně účinná analgetika, jejichž efekt narůstá v kombinacích s jinými lékovými skupinami. Principy multimodální analgezie a analgezie podle typu operačního výkonu by měly být obsaženy v každém moderním postupu léčby akutní pooperační bolesti.
