Jak maximalizovat bezpečné zacházení s cytostatiky

Cytostatika jsou látky spojené s rizikem mutagenních, teratogenních a karcinogenních účinků. Každý, kdo s nimi pracuje a pohybuje se v prostředí, kde se nacházejí, je vystaven vlivu nízkodávkových podprahových expozic. Zbytková cytostatika se nejčastěji vstřebávají kontaktem s pokožkou a vdechnutím aerosolu, který může vznikat vazbou na prach nebo třeba i při tak jednoduchých úkonech, jako je vyloupnutí tablety z blistru. Vzhledem k nízkým koncentracím je při krátkodobém pobytu v kontaminovaném prostředí riziko malé, s délkou expozice a dávkou ale významně roste.

„Na ÚHKT se ročně podá asi 6 000 dávek cytostatik subkutánně nebo intratékálně, 3 000 dávek je podáno do žíly a mnoho pacientů užívá cytostatika perorálně. Takové množství léčiv již může vytvořit značnou kontaminační nálož. Ta je samozřejmě neviditelná, k jejímu odhalení je potřeba provést specializované laboratorní šetření. V České republice stanovuje povrchovou kontaminaci cytostatiky laboratoř RECETOX Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity v Brně. Naše pracoviště tam zaslalo v roce 2020 celkem sedm vzorků na stanovení u nás široce používaného cyklofosfamidu, zpět se vrátily jako pozitivní tři s prahovou hodnotou nad 67 pg/cm2. U dvou vzorků se jednalo o podlahu pod infuzním stojanem, silně pozitivní byl ale také vzorek podlahy na toaletě v pacientském boxu. Zjištění nadprahové kontaminace skoro v polovině zaslaných vzorků nás motivovalo k řadě opatření, z nichž nejdůležitější bylo zavedení bezpečnostních systémů Cyto-Set a PureSite, první jmenované bohužel jen na stacionáři, protože na našem lůžkovém oddělení nepodléhají tyto infuzní sety zatím úhradě. Používáme zde tedy alespoň bezpečnostní ventily PureSite. Dále došlo k důsledné edukaci personálu, a to nejenom zdravotníků, ale také proškolení úklidového personálu, který je v tomto smyslu velmi zranitelný. A nakonec bylo třeba poučit také pacienty o nutných hygienických krocích, zejména mužům je připomínáno, aby močili vsedě a před spláchnutím zavírali víko, což omezí vystříkávání kontaminované moči z mísy. Měření povrchové kontaminace jsme zopakovali v letošním roce, vzorky byly odebrány ze stejných míst. Pozitivní byl už byl jen jeden, a to velmi slabě,“ popsala Mgr. Vedrová.

Praktickými zkušenostmi se zavedením uzavřených infuzních systémů Cyto-Set do každodenní rutiny kolegyni doplnila staniční sestra ÚHKT Mgr. Zdeňka Zabloudilová, DiS. „ÚHKT je největší tuzemské hematologické centrum. Cytostatika jsou v něm podávána nejenom na lůžkovém oddělení, které disponuje i jednotkou intenzivní péče, ale také ambulantně na denním stacionáři. Za rok 2022 bylo jen na denním stacionáři podáno 2 429 dávek chemoterapie. Takové množství znamená obrovskou kontaminační zátěž, kromě toho i přináší další bezpečnostní a logistické výzvy. Je třeba zajistit, že každý pacient dostane správnou léčbu tak, jak je předepsána, a minimalizuje se riziko záměny. Zvýšená pravděpodobnost kontaktu s cytostatiky je spojena především s jejich aplikací, napojováním a odpojováním infuze, dále s likvidací soupravy a s manipulací s již naředěným léčivým přípravkem. Uzavřené infuzní soupravy Cyto-Set na našem pracovišti používáme již dva roky, a to v kombinaci s moderními infuzními pumpami Infusomat Compact plus. Původně jsme měli obavy, že systém bude složitý na ovládání, ale zavedení bylo zcela hladké. Velmi nám pomohlo navštívit jiné pracoviště, kde již byl Cyto-Set běžně používán, a nechat se zde zaškolit. Výhodou je, že set přichází z centrální ředírny sousední Všeobecné fakultní nemocnice nejenom s napojeným naředěným cytostatikem, ale je již zcela připraven a propláchnut fyziologickým roztokem. To je podstatné zejména proto, že lékárna je vybavena bezpečnými izolátory pro přípravu léků, takové možnosti ale přímo na našem pracovišti nemáme,“ sdělila.

Bezpečnostní uzavřené infuzní sety jsou hrazené

Koncern B. Braun letos plánuje vyrobit více než 10 milionů infuzních setů Cyto-Set. „Bohužel, některé nemocnice včetně těch velkých je zatím nepoužívají. To se může jevit jako hůře pochopitelné, protože se jedná o plně hrazený bezpečnostní zdravotnický prostředek. V tuto chvíli jsou vyhláškou velmi dobře chráněni lékárníci a lékárenští laboranti, kteří cytostatika připravují. Samotní zdravotníci u lůžka ale podobně úzce legislativně chráněni nejsou, byť podle směrnice Evropské komise mají jednotlivé členské státy implementovat do svých zákonů používání bezpečnostních zdravotnických prostředků všude tam, kde existují. Zdravotníci by proto měli tlačit na svůj management, aby tyto prostředky zavedl. „Jedná se hlavně o prvotní organizační zátěž, která se ale vrátí v snadnosti jejich použití. Je to přitom paradox, o zavedení těchto prostředků často rozhoduje někdo, kdo v rizikovém prostředí sám nepracuje,“ zamyslel se MUDr. František Vojík ze společnosti B. Braun a pokračoval: „Samotný uzavřený infuzní set Cyto-Set ale nedostačuje, skutečně bezpečné prostředí zajistí až celý komplexní systém podávání cytostatik. K jejich bezpečné aplikaci je vhodné použít kombinaci uzavřeného setu, spolehlivé a přesné infuzní pumpy a bezpečnostních nástrojů, jako je systém OncoSafety Remote Control. To je kombinace softwaru a hardwaru, která je napojena na nemocniční informační systém. Pomocí čteček potom ohlídá, že je správná léčba ve správné dávce podána skutečně správnému pacientovi, a to správnou rychlostí a správným způsobem. Každý pacient má na ruce bezpečnostní náramek a skenování probíhá pomocí QR kódů. Systém následně naprogramuje režim infuzní pumpy a během aplikace po celou dobu monitoruje a ukládá data o jejím průběhu. V případě nežádoucích účinků pomáhá danou situaci zvládnout. Celý proces podávání lze sledovat v reálném čase online. Výhodou je automatizovaný přenos nastavení dávkování přímo do infuzní pumpy bez nutnosti ručního zadávání s rizikem chyby. Kromě navýšení bezpečnosti takový komplexní digitalizovaný systém snižuje administrativní zátěž, poskytuje manažerské statistiky a umožnuje plánování například obložnosti lůžek. Systém OncoSafety Remote Control je kompatibilní se všemi moderními infuzními pumpami B. Braun.“ Cytostatika patří mezi skupiny léků u kterých je důležité přesně sledovat jejich farmakokinetické a farmakodynamické vlastností a léčbu na jejich základě průběžně upravovat. 

Teoretická znalost ale nestačí. Nutnou podmínkou k přesnému podání tak, jak lékař ve spolupráci s klinickým farmaceutem naplánuje, jsou spolehlivé technologie. Moderní infuzní pumpy podporují různé režimy, od prostého lineárního podání po různě intenzivní profily s postupným nástupem a vysazením léku, případně intermitentní podávání. Přesnost a doba podání cytostatik je přitom klíčová k regulaci jejich toxicity, ještě naléhavější je situace u pacientů s poruchou funkce jater nebo ledvin.

„I do budoucna se očekávají další inovace. Jednou z nich je rozvoj knihoven léků pro infuzní pumpy. To zní banálně, do reálné klinické praxe se ale teprve pomalu dostávají. Přitom dobře vybraná a pro konkrétní oddělení na míru upravená knihovna léků může nejenom šetřit čas, ale také zvyšovat bezpečnost. V knihovně potom mohou být léky organizovány podle jednotlivých skupin, uloženy mohou být režimy pro podávání různých koncentrací nebo s různými typickými dávkovacími schématy. Pumpa sama přepočítává na základě rozdílných zadaných jednotek (např. ml/h vs. mg/kg/min), což opět snižuje riziko lidské chyby. Individualizovány mohou být také bezpečnostní dávkovací limity s měkkými a tvrdými cut-off hodnotami. Péče o knihovnu léků v infuzních pumpách je součástí zákaznické podpory společnosti B. Braun. Stačí, aby oddělení kontaktovalo obchodního zástupce daného regionu a dodalo své požadavky, a společnost nahraje požadované informace do databáze,“ nabídl zástupce firmy Ing. Jan Filip.  

Na co dát pozor při podávání cytostatik

Úskalím aplikace systémové onkologické léčby se věnoval PharmDr. MUDr. Jan Dvořák z Onkologické kliniky 3. LF UK a FNKV: „Za podáním cytostatik stojí celý řetězec procesů, ve kterém může dojít k pochybení. Nezbytné je proto zajištění vícestupňové kontroly s identifikací a posílením bezpečnosti v oblasti rizikových bodů. Celý proces začíná naplánováním cytostatického režimu, ideálně ve spolupráci lékaře a klinického farmaceuta, kteří se opírají o údaje z SPC jednotlivých přípravků. Extrémně důležitá je správná indikace cévních vstupů a péče o ně s dodržením aseptických postupů. Cytostatika jsou následně centrálně ředěna a podávána pacientům. Mezi rizikové situace patří dostupnost přípravků v různých lékových formách s různým dávkováním a vysokou toxicitou při záměně. Příkladem z praxe je fatální případ záměny perorální a intravenózní dávky vinorelbinu s následným rozvojem hlubokého dřeňového útlumu. Zpozornět je třeba také tehdy, pokud existují léky s podobnými názvy, například trastuzumab, trastuzumab emtansin a trastuzumab deruxtekan. A konečně, velmi riziková pro vznik chyby jsou léčiva, která se podávají v několika různých schématech – například s rozdělením dávky do dvou dnů kvůli renální toxicitě u pacientů s poruchou funkce ledvin,“ upozornil.