Klíčový je individuální přístup - rozhovor s Vladimírem Vojancem

Jaké dnes existují možnosti léčby v případě, kdy chronické onemocnění ledvin dospěje až do renálního selhání, přiblížil MUDr. Vladimír Vojanec, vedoucí lékař Dialyzačního střediska B. Braun Avitum Praha-Bulovka.

I v roce 2014 již tradičně připadl na druhý březnový čtvrtek (13. března) Světový den ledvin. Jeho význam rok od roku roste - již nyní na celém světě každoročně umírají na selhání ledvin téměř 3 milióny pacientů a výskyt tohoto onemocnění se dramaticky zvyšuje. Jaké dnes existují možnosti léčby v případě, kdy chronické onemocnění ledvin dospěje až do renálního selhání, pro Zdravotnické noviny přiblížil MUDr. Vladimír Vojanec, vedoucí lékař Dialyzačního střediska B. Braun Avitum Praha-Bulovka.

Ze statistik vyplývá, že v ČR špatně fungují ledviny každému desátému člověku, ale jen desetina postižených o tom ví. Podle údajů z roku 2008 nebylo 43,6 % dialyzovaných pacientů predialyzačně léčeno nefrologem. Loni úroveň predialyzační péče ověřovala observační studie PREPARE, do níž se zapojilo 48,3 % dialyzačních středisek v ČR. Včasnost odeslání k nefrologům se potvrdila jen u 67,6 % pacientů. Jaká je podle vás úroveň predialyzační péče v ČR?

Je alarmující, že stále mnoho, podle dat z registru dialyzovaných pacientů, jich přichází takzvaně „z ulice“ přímo na dialýzu. Pacienti bývají částo hospitalizováni pro zažívací či dechové obtíže nebo anémii a najednou se zjistí, že mají selhání ledvin v terminálním stadiu a potřebují dialýzu. A přitom možnost být včas vyšetřen nefrologem je dostatečná. V rámci naší sítě jsou nejenom dialyzační střediska, ale také nefrologické ambulance. Zásadní je přijít včas - pak můžeme onemocnění, jež by do tří let vedlo k selhání ledvin, zbrzdit natolik, že s jeho lehčí formou pacient může žít třeba 20 let, aniž by potřeboval dialýzu. Pokud ale přijde až se zbytkovou renální funkcí, dejme tomu 15 %, můžeme jej už maximálně co nejrychleji připravit na dialyzační péči. Spolupráci s lékaři blízkých odborností hodnotím jako dobrou. Pacienti však nemoc většinou nepociťují nebo bagatelizují, i když jim obvodní lékař nebo internista odeslání ke specialistovi doporučují.

Čas predialyzační péče lze využít nejen k nefrologické péči, ale i k diskusi s pacientem o možnostech náhrady funkce ledvin, přičemž nejprve zjišťujeme možnost transplantace a hledáme případného dárce v jeho okolí, aby dialýzu nemusel vůbec nastoupit - pokud to zdravotní stav pacienta umožňuje, je taková volba jistě nejlepší. Transplantace není nereálná ani u pacientů ve vyšším věku. Před třemi týdny nám ve spádovém transplantcentru v IKEM odtransplantovali pacienta, kterému bylo 78 let. Pokud se pacient dostane do nefrologické ambulance včas, lze ho řádně edukovat a připravit pro některou z dialyzačních metod. To snižuje výskyt komplikací v počátcích dialyzačního léčení. Důraz na prevenci, která má význam vždycky, každoročně klademe i při Světovém dni ledvin, kdy apelujeme na pacienty, aby svůj zdravotní stav nepodceňovali, zvláště mají-li nějaké rizikové faktory.

Podle jakého hlediska si pacienti nejčastěji volí dialyzační metodu? Zaujalo mě, že zatímco u nás nebo třeba v USA je peritoneální dialýza mnohem méně často používaná než hemodialýza, asi v 8 % případů, v některých zemích se používá podstatně častěji - v Kanadě v 22 %, v Austrálii v 41,5 % a na Novém Zélandě v 58,6 %.

Důležitou roli jistě hraje mj. hustota sítě dialyzačních středisek v dané zemi a rozlehlost regionů. U nás je síť velmi hustá a hemodialýza tím pádem velmi dostupná. Záleží ale i na strategii plátce. Např. v některých asijských státech je peritoneální dialýza prosazována jako zahajovací metoda, protože je méně nákladná. Každá metoda má svoje plus a mínus. Jde-li o peritoneální dialýzu, ve své praxi vidím, že nejtěžší pro nemocného je překonat obavu, zda „to sám zvládne“. 

Pacient užívající peritoneální metodu se opravdu stává flexibilním, mobilním, může cestovat, brát si dialýzu na chalupu. Přesto pacienti raději volí hemodialýzu, protože ve společnosti školených zdravotníků se cítí bezpečněji a během hemodialýzy se věnují četbě, sledování filmů, práci na notebooku nebo si jen povídají či spí. Na druhou stranu ovládání systémů určených pro peritoneální dialýzu je dnes tak jednoduché, že podaří-li se překonat prvotní obavu, pacienti jsou pak spokojeni.

Podle některých studií nabízí postup, kdy je peritoneální dialýza první metodou náhrady funkce ledvin, a až pokud pacientovi nevyhovuje, teprve případně nahrazena hemodialýzou, delší přežití. Máte stejnou zkušenost nebo tyto výsledky může zkreslovat např. design studie?

Určitě záleží na designu konkrétní studie. Peritoneální dialýza pacientovi může prodlužovat dobu trvání zbytkové funkce ledvin, kdy každé procento hraje roli, může být šetrnější pro oběhový systém, protože většinou probíhá 24 hodin denně a více kopíruje přirozenou funkci ledvin. Avšak po nějaké době (v řádu let), může dojít ke změně vlastností pobřišnice natolik, že je třeba pacienta převést na hemodialýzu. Peritoneální dialýza je přece jenom výběrová metoda. Jak je patrné z registru, volí ji např. pacienti mladší, kteří si věří, že ji zvládnou, soběstačnější, s nižším počtem komorbidit. V současnosti se snažíme ve spolupráci s agenturami domácí péče zajistit možnost asistence při provádění peritoneální dialýzy u pacientů se špatným zrakem nebo jemnou motorikou, které limitují provedení úkonů, jako řešení v případě, kdy pacient nemá ve svém okolí nikoho, kdo by mu s prováděním pravidelných výměn pomáhal. I peritoneální dialýza samozřejmě má nějaké kontraindikace. V minulosti se musela dokonce účinnost peritoneální metody obhajovat, protože byla brána jako druhořadá metoda. V dnešní době jsou obě metody brány jako srovnatelné. U obou metod je nejdůležitější ušít režim na míru pacientovi. Význam má mnoho faktorů - od zdravotních přes sociálně-ekonomické (aktivity pacienta, zaměstnání atd.).

Kromě klasické hemodialýzy lze dnes využívat i hemodiafiltraci včetně její nejnovější varianty - vysokoobjemové hemodiafiltrace (HighVolumeHDF) z tzv. kardioprotektivních metod . Za zásadní je považována španělská studie ESHOL publikovaná v loňském roce, která jednoznačně potvrdila význam HighVolumeHDF pro snížení výskytu závažných komplikací a úmrtnosti dialyzovaných pacientů. V jaké míře ji používáte a jakou s ní máte zkušenost?

Studie ESHOL jako první prospektivní studie prokázala výrazný rozdíl postdiluční HDF oproti HD metodě v  mortalitě pacientů, snížení infekčních komplikací, četnosti hospitalizací atd. Rozhodující roli hrál celkový substituční objem (více jak 23 litrů).  Nyní probíhají i retrospektivní analýzy již provedených studií se zaměřením na rozdělení pacientů dle celkového substitučního objemu. Jsme rádi, že tato studie potvrdila správnost naší dlouhodobé léčebné strategie se zaměřením na co nejvyšší procento případů využití HDF metody, optimálně postdiluční. Je třeba, ale také klást důraz na kvalitní cévní přístup umožňující dostatečně vysoký krevní průtok a také na kvalitu vody pro dialýzu, na našich střediscích v režimu ultračisté vody. Při absolutní dostupnosti on-line HDF monitorů je tato metoda běžně dostupným standardem pro naše pacienty.

Hemodiafiltrace poskytuje profit tím, že kombinuje fyzikální principy hemodialýzy i hemofiltrace, čímž dokáže odstranit malé i střední molekuly. Důležitá je spolupráce s cévním centrem, z důvodu zajištění kvalitního cévního přístupu pro dialyzované pacienty. Kvalita dialyzační léčby ale není dána jenom množstvím substitučního roztoku, ale také kvalitou dialyzátoru (vlastní umělá ledvina), který plní funkci filtru. Záleží na jeho schopnosti co nejlépe odtraňovat přebytečné odpadní látky a zároveň nepropouštět látky tělu prospěšné (např. albumin). Rozdíly na trhu jsou obrovské a rozhodně nesmí hrát roli pouze finanční kritérium, hlavním kritériem musí být výsledek. Je-li zásadním hlediskem, že nějaký výrobek je třikrát levnější, pak asi ani vysokoobjemová hemodiafiltrace nepřinese potřebný efekt. Příliš se o tom nemluví, ale na trhu je velký výběr a jsou na něm výrobky „high level“, ale i takové, jejichž úroveň není tak vysoká, ale jsou zastoupeny plošně, protože vyhrály nějakou elektronickou aukci zaměřenou jenom na cenu.

V praxi vidíme přínos hemodiafiltrace, jednoznačně ho potvrzuje longitudinální sledování. Péče by ovšem vždy měla být individualizovaná. Ani o této problematice se zatím moc nemluvilo. Ve studii ESHOL se uvádí absolutní číslo substitučního objemu 23 litrů a více. Podle mého názoru je však potřeba množství substitučního objemu při dané metodě vždy vztahovat na tělesnou plochu nebo na hmotnost pacienta. Je určitě rozdíl mezi 45kg ženou a 140kg mužem v nárocích směnný objem.   Kromě čísel o množství substituce je potřeba s pacienty hovořit také o potřebě dostatečné doby procedury (délky dialýzy). I nejnovější filtry a výkonné monitory potřebují určitý čas léčby na to, aby se škodlivé látky dostaly z tkání do krve a z krve pryč z organizmu. Eliminaci některých toxinů nelze urychlit (např. fosfor). Tedy není to jenom o objemu tekutin, který při hemodiafiltraci bezesporu musí být dostatečný, je to o komplexním přístupu k pacientovi. Včetně řádné a kontinuální edukace pacienta, případně rodinných příslušníků.

Například hemodialýza je časově velmi náročnou metodou. Jak schůdné je dnes pro pacienta skloubení s onkologickou léčbou nebo jinou zásadní terapií, aby neměl nízkou hladinu léků nebo naopak nepřevažovaly nežádoucí účinky?

Na našem středisku v Nemocnici Na Bulovce úzce spolupracujeme nejenom s onkology, ale také s klinickými farmakology. Spojením těchto profesí lze léčebný program pacienta zcela individualizovat, včetně nastavení adekvátních dávek farmak u renálně insuficientního pacienta, načasování provedení pravidelné dialýzy i  kontrolních odběrů. Náš dialyzační program umožňuje flexibilitu i u pacientů před nebo po chirurgickém výkonu atd. Spolupráce s ostatními obory je v dnešní době zcela nezbytná a pro pacienta přináší jednoznačné benefity.

Z reanalýzy studie CEKAD provedené ve spolupráci Kliniky nefrologie Transplantcentra IKEM v Praze, subkatedry nefrologie IPVZ Praha a Evropské pracovní skupiny CEKAD, která byla provedena pro nárůst chronických onemocnění ledvin ve vyšším věku, vyplývá, že jelikož u starších pacientů s dalším orgánovým postižením údajně nelze zaručit úspěšnou léčbu v dialyzačně-transplantačním programu, mohla by seniorům prospět spíše konzervativní léčba, např. nízkobílkovinná dieta doplněná ketoanalogy esenciálních aminokyselin. Ztotožňujete se s tímto názorem?

Vždy je třeba pacienta posuzovat nikoli podle věku, ale podle jeho zdravotního stavu. Dříve, když dialyzační péče nebyla tolik dostupná, hodně pacientů bylo odkázáno pouze na konzervativní léčbu a oddalování příznaků urémie díky nízkobílkovinné dietě. Dnes může být velmi prospěšná u pacienta v predialýze, pokud nekatechizuje v důsledku onkologického nebo jiného onemocnění. A aby tělo nestrádalo absencí esenciálních aminokyselin, mohou být použita ketoanaloga. Dodržování doporučené diety není u pacientů automatické, většinou si uvědomí závažnost stavu a rizika třeba až v momentě našití AV fistule a blížící se dialýzy, pak někteří začnou skutečně dbát dietních opatření a je to na jejich výsledcích znát. Držet pacienta co nejdéle na konzervativní léčbě je, myslím, obecný trend bez ohledu na věk. S dialýzou by se mělo začít právě včas. Je dokázáno, že její předčasné zahájení nezlepšuje další vývoj pacienta. Trend nezahajovat dialýzu zbytečně brzy platí obecně. Je třeba dát pozor na akutní ohrožení, např. hyperkalémií, srdeční nebo dechovou insuficienci, tedy zohlednit, v jakých odstupech si můžeme dovolit oddalovat nástup dialýzy. Vždy je třeba dívat se na pacienta komplexně, arbitrárně podle věku bych to nerozděloval.

Chronická renální insuficience je doprovázena metabolickou nerovnováhou. Vyskytuje se např. sekundární hyperparathyreoidismus, hyperkalémie, ale i další poruchy, jejichž léčba je  nezbytnou součástí terapeutického managementu. Která látková nerovnováha je podle vaší zkušenosti nejobtížněji řešitelná?

Dialyzačně obtížně odstranitelným je fosfor, který svým usazováním v komplexu s kalciem v tkáních a v cévách působí jako tichý zabiják. Bojovat s ním můžeme opět dietou - např. omezením instantních pokrmů, instantní kávy, černých limonád, tavených sýrů a dalších potravin, které obsahují hodně fosforu. Samozřejmě na to máme vypracované jídelníčky, které pacientům říkají, co by neměli, a co by naopak měli jíst.  Léčba hyperfosfatémie je komplexní, včetně moderní farmakoterapie. Při dialýze by právě v tomto případě měl být dostatečně dlouhý čas ošetření, protože eliminace fosforu je pozvolná a nelze ji moc urychlit. Z toho je jasné, že případné úvahy o zkracování procedury sebekvalitnějšími filtry, membránami, by byly zcestné. V tkáních by navíc došlo k obrovským shiftům iontů, urey a dalších látek a pacienti by mohli mít zdravotní obtíže. Odstranění fosforu dialýzou je možné, byť jde hůře a jsou k němu potřeba high-flux membrány, z metod je v tomto případě vhodnější hemodiafiltrace. Zatím se nenašel jakýkoli nový přístup, který by tyto stavy dokázal vyřešit nějak jednodušeji. Vždycky to je o dietě, vhodné farmakoterapii a vhodné dialyzační metodě.

Někdy je při chronickém onemocnění ledvin doporučováno snížení LDL cholesterolu, studie SHARP, jíž se zúčastnilo více než 9 tisíc pacientů, však neprokázala, že by jeho pokles podstatně zpomaloval progresi chronického onemocnění ledvin. Studie MASTERPLAN zase nepotvrdila, že by přísné uplatnění doporučených nefrologických postupů snižovalo riziko KV onemocnění u těchto pacientů, na něž většina z nich umírá. Jak účinná jsou podle vašich zkušeností doporučovaná dietní opatření? 

U dialyzovaných pacientů je opravdu nejvýznamnější dieta udržující normální fosfatémii i s ohledem na kardiovaskulární rizika. Ale tato dieta je v běžné populaci neznámá. V povědomí lidí bývá „nesolit, nejíst tučné“ a podobně. Otázkou je doporučovaná dieta se sníženým obsahem tuků a terapie snižující cholesterol. U dialyzovaných pacientů není nízká hladina cholesterolu zárukou nejlepší prognózy. Velmi zjednodušeně lze naopak říci, že v prvním roce dialyzační léčby jsou na tom lépe pacienti, kteří mají trochu nadváhu a třeba i vyšší cholesterol, platí jakási obrácená epidemiologie. Po roce léčby se pak populace dialyzovaných pacientů chová stran rizik podobně jako běžná populace.

Ani studie zkoumající efekt statinů nejsou zcela přesvědčivé. Pokud pacient užívá statiny už v predialýzační fázi, ponecháváme je, samozřejmě zohledňujeme stupeň renální insuficience. Ušitá na míru musí být při dialýze i dieta diabetická. Pacientovi s množstvím diabetických komorbidit nepomůže co nejtěsnější korekce glykémie, protože je tu pak vysoké riziko výskytu hypoglykémie, kterou pacient těžko zachytí, protože její vnímání může být ztíženo diabetickou neuropatií. V takovém případě je mnohem rozumnější mírná hyperglykémie, na které pacient bude přežívat další roky. Režim musí být volen vždy individuálně a ve spolupráci s diabetologem. Jsme zase u toho.

Na závěr se opět vraťme k prevenci. Dialyzační střediska B. Braun Avitum každý rok v termínu Světového dne ledvin, tj. letos 13. března, nabízely vyšetření ledvin zdarma. Jak jste spokojeni s touto akcí? 

Zájem o ni roste, v podstatě vždy několikanásobně oproti předešlému ročníku. Z našeho pohledu je dobré, že se o tomto tématu hovoří, hlavně o rizikových faktorech. Se zájemci probíráme osobní i rodinnou anamnézu, pomáháme odhalit rizikové faktory, o nichž nemusejí vědět. Pokud se ukáže, že pacient opravdu má riziko onemocnění ledvin, domluvíme se s ním na kontrole, během níž provedeme biochemický rozbor krve i moči. A ačkoli se zaměřujeme hlavně na rizikové osoby, chodí k nám i pacienti, kteří mají diagnostikované onemocnění ledvin a spíše se snaží dopátrat další péče, kterou třeba nemají příliš dostupnou ve svém regionu. A už se zase dostáváme k predialyzační, ambulantní fázi, k prevenci, která je klíčová pro to, aby se onemocnění řešilo včas.