V následujícím článku pan profesor Zdeněk Kala popíše kazuistiku konkrétního případu kolorektálního pacienta.
Pacient s rakovinou konečníku a jeho vyšetření
U pacienta je v první fázi nutné znát rozsah nádorového onemocnění, tzv. staging, tj. rozsah vlastního nádoru a jeho případné šíření, metastazování, do uzlin či vzdálených orgánů ve formě dceřiných nádorů, metastáz (nejčastěji do jater či plic). Za tímto účelem provádíme ano-rektoskopii, digitální vyšetření per rectum (k posouzení svěračů a jejich vztahu k nádoru), kolonoskopické vyšetření (k vyloučení duplicitního postižení, které nebývá vzácností), bioptické vyšetření s následnou analýzou nádoru i s jeho molekulárními charakteristikami, odběr onkomarkerů a především stagingové zobrazovací metody: CT hrudníku k vyloučení plicních metastáz, CT břicha k vyloučení generalizace do jater a po peritoneu, MRI konečníku, což je klíčové vyšetření k posouzení velikosti vlastního nádoru a jeho vztahu k okolním strukturám, a PETMR.
Důležitá je edukace pacienta a jeho rodiny
Dále musíme vědět, zda je pacient schopen operaci zvládnout – znát jeho celkovou kondici, stav výživy, provést celkové interní předoperační vyšetření, anesteziologické vyšetření a vyšetření funkce svěračů. Pacienta – a pokud možno i jeho rodinu – je nutné seznámit s vybraným optimálním léčebným postupem zvoleným tzv. na míru konkrétního pacienta podle stavu jeho onemocnění a případných dalších komorbidit, vysvětlit mu podstatu léčby a seznámit ho s možností vývodu – stomie atd. Pacient je poučen i o možných komplikacích ve smyslu nejen pooperační morbidity, ale i mortality, která u rakoviny konečníku stoupá s věkem a pohybuje se u pacientů nad 80 let okolo 8 %.
Cílem léčby je kompletní odstranění nádoru i se spádovými uzlinami, pokud možno se zachováním sfinkterického aparátu a s obnovením trávicího traktu bez poškození nervů pro okolní orgány (močový měchýř, erektilní aparát atd.).
Možné komplikace a jejich řešení
Obecně u operací na trávicím traktu může dojít ke komplikacím jak ve fázi odstranění nádoru – resekční fázi (krvácení, poškození okolních orgánů – močovodů, svěračů, nervů pro erektilní aparát atd.) –, tak ve fázi rekonstrukční, kdy obnovujeme kontinuitu trávicího traktu. Tyto komplikace hojení vytvořeného spojení – anastomózy – se projevují mezi čtvrtým až šestým pooperačním dnem a jsou velmi závažné. Komplikace anastomotického hojení se vyskytují ve zvýšené míře u diabetiků, obézních, kuřáků a osob s cévními chorobami (ICHS, COM atd.).
Vzhledem k vysokému riziku lokální recidivy, kterým se rakovina konečníku kromě vytváření dceřiných nádorů vyznačuje, podstupuje většina operovaných předoperační ozáření konečníku často ve spojení s chemoterapií, která nádor vůči záření senzibilizuje. O způsobu léčby, druhu a typu ozařování a chemoterapie rozhoduje specializovaná Onkologická indikační komise pro solidní nádory trávicího traktu, která se v naší nemocnici schází každé pondělí a je složena z radiologů, onkologů, patologů, gastroenterologů, radioterapeutů a chirurgů. Radiochemoterapii či radioterapii je nutné velmi pečlivě naplánovat a poté provést nová kontrolní vyšetření na CT a MRI, novou ano-rektoskopii, tedy souhrnně restaging, abychom zjistili, jak se nádorové onemocnění během onkologické léčby v čase vyvinulo a reagovalo na zahájenou léčbu. Vše se pak hodnotí opět během setkání komise. Vlastní radiochemoterapie trvá cca šest týdnů, následná operace je plánována za osm týdnů po ukončeném ozařování.
Předoperační příprava
Před samotnou operací plánujeme také speciální dietu, imunonutriční podporu, prerehabilitaci a speciální rehabilitaci pánevního dna a svěračů. Samozřejmě je nutné naplánovat samotný operační výkon podle stadia onemocnění, velikosti nádoru a jeho umístění ve vztahu ke svěračům, prostatě a vzdálenosti dolního okraje nádoru od řitního otvoru. Současným standardem onkochirurgické léčby je i kompletní odstranění spádových uzlin, tzv. totální mezorektální excize. Výše uvedený příklad se týkal postupu u klienta s rakovinou konečníku bez metastatického postižení.
Kolorektální projekt a jeho důležitost
Jak jsem ve velké stručnosti nastínil, plánování vyšetřování a léčby kolorektálních pacientů je složité, především je nutné zajistit, aby nedošlo např. k nesprávné volbě zobrazovacích metod, provádění nadbytečných laboratorních odběrů, časovým prodlevám mezi jednotlivými vyšetřeními a také zajistit správnou komunikaci s optimálně informovanými klienty a jejich rodinnými příslušníky. U pacientů ve fázi dceřiných nádorů je plánovací proces ještě složitější. Zajistit všechny tyto procesy co nejefektivněji nám pomáhá právě Kolorektální projekt.