Jak bezpečně zvládat kritické stavy v dialýze?
„Cílem workshopu bylo získat základní orientaci ve zvládání kritických stavů při dialýze a jejich předcházení,“ říká Boris Malhocký, manažer divize B. Braun Avitum, a doc. Ing. František Lopot, CSc., z Interního oddělení Strahov Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, doplňuje, že „technika, se kterou pracujeme, není a nikdy nebude úplně dokonalá. A dokonalé není a nebude ani naše zacházení s ní. Jedinou cestou, jak tento stav postupně zlepšovat, je nenechávat si své zkušenosti, triky a někdy třeba i chyby pro sebe. Tady bychom se určitě neměli držet onoho úsloví ,co se doma upeče, to se doma sní‘.“ Akutními stavy v prostředí dialyzačního střediska nás se všemi jejich úskalími detailně provedl vedoucí lékař dialyzačního střediska Roudnice nad Labem MUDr. Ondřej Myslivec. Následovala netradiční přednáška Pharm-Dr. Jany Gregorové z Oddělení klinické farmacie Nemocnice Na Bulovce na téma O čem musím přemýšlet v akutních situacích – farmakoterapie a dialýza.Jako poslední z řečníků vystoupil s velmi přínosnou a inspirující přednáškou doc. Ing. František Lopot z Interního oddělení Strahov Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, která se věnovala klinickým rizikům a komplikacím a nežádoucím událostem z technických příčin při hemodialýze/hemodiafiltraci. Jak sám říká: „Cíle, se kterými jsem přednášku připravoval, byly prosté: upozornit posluchače na to, že kromě klinických komplikací vyvolaných zdravotním stavem samotného pacienta existuje při dialýze řada specifických rizik a problémů technického rázu, které když na ně personál nepamatuje, mohou nakonec klinické komplikace také vyvolat. A to je důvod, proč by měl zdravotnický personál tato rizika znát a vědět, jak se jim co nejlépe vyhýbat.“ V rámci workshopu měli účastníci možnost si prakticky vyzkoušet i nácvik využití technologií dialyzačního monitoru Dialog IQ při řešení a prevenci kritických stavů, který proběhl následující den na stánku firmy B. Braun.
Zeptali jsme se: doc. Ing. Františka Lopota, CSc., z Interního oddělení Strahov Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
S jakými technickými riziky a klinickými komplikacemi se nejčastěji setkáváte při své každodenní praxi?
Nejčastější klinická komplikace při hemodialýze je určitě hemodynamická nestabilita v důsledku přílišné nebo příliš rychlé ultrafiltrace. Přitom současná technika nabízí řadu prostředků, jak riziko hypotenze během dialýzy minimalizovat, a to od využití bioimpedometrie k relativně spolehlivému stanovení míry převodnění přes sníženou teplotu dialyzačního roztoku, ultrafiltrační profily až po využití kontinuálního měření změn cirkulujícího objemu krve, od prostého pasivního sledování až po sofistikované systémy řízení ultrafiltrace s tzv. fyziologickou zpětnou vazbou.
Druhou nejčastější skupinou problémů bude srážení krve v různých částech mimotělního obvodu a správné monitorování tlaků v mimotělní krevní cestě, i když dnes, kdy jsou obecně dostupné preparáty stimulující erytropoézu, nejsou ztráty krve samy o sobě primárním problémem. Tím je jejich souvislost s poklesem účinnosti dialýzy, která pacienta – pokud je dlouhodobě neřešená – opravdu poškozuje. A do této skupiny bych zahrnul i zdánlivě pozitivní případy nerealisticky vysoké účinnosti dialýzy (on-line měřené hodnoty parametru Kt/V od cca 1,8−2,0 výše), které spíše než na kvalitní dialýzu ukazují na recirkulaci v cévním přístupu.
Když vzpomínáme technická rizika, kdo častěji při těchto komplikacích chybuje? Lidský faktor, nebo dialyzační monitor?
Jde o to, v jakém procentu je důvodem odstavení dialyzačního přístroje pro poruchu skutečný technický problém a v jakém se jedná o nestandardní postup obsluhy. Řekl bych, že je to tak půl na půl. Záleží pochopitelně do jisté míry na poruchovosti techniky, která se v průběhu její životnosti může měnit, a na znalostech a míře pečlivosti sesterského personálu.
Je možné nějakým způsobem snížit množství těchto komplikací?
To určitě ano, i když sto procent těchto komplikací eliminovat nelze. Na straně techniky jde o kvalitu servisu a včasnost obnovy techniky. Vytížený dialyzační přístroj za rok naběhá cca 5 000 provozních hodin. Tolik bude mít za sebou vaše auto po najetí cca 250 000 km, tedy za skoro celou životnost! Na straně obsluhy je to především její zkušenost a pečlivost její práce, zejména dodržování programovým vybavením přístroje definovaných obslužných postupů, na což jsou některé přístroje hodně citlivé. Pečlivost práce obsluhy musí být samozřejmě podložena řádným zaškolením. Daleko lepší než klasické školení obsluhy, byť opakované, které trvá nějaké dvě až tři hodiny, je probrat s personálem každou „kvazi technickou“ poruchu, když se u odstaveného přístroje podaří zjistit skutečný důvod odstavení.
Při mimotělním krevním oběhu při dialýze dochází zcela jistě ke ztrátám krve, např. sražením krve v dialyzátoru. K jak velkým ztrátám krve může docházet u pacienta na dialýze např. za jeden rok?
To jsme na našem pracovišti nikdy podrobně nevyhodnocovali. Ale jednu takovou práci udělali před lety ve Spojených státech. Zahrnuli do vyhodnocovaných ztrát prakticky vše od pravidelných náběrů krve přes sraženiny a množství zbytkové krve v dialyzátoru po ukončení dialýzy až po krev v tamponech při odmačkávání vpichů. Dobrali se stěží uvěřitelné hodnoty dva až dva a půl litru krve za rok!
Často se také hovoří o kvalitě vody pro dialýzu. Jak zásadní je tato kvalita z hlediska klinických komplikací?
Ta je hodně, hodně zásadní! Dnes mohou lidé se selháním ledvin žít na dialýze i několik desítek let. To znamená riziko kumulace nežádoucích látek, které se ve vodě mohou objevit při nekvalitní úpravě vody, resp. nedostatečné technické péči o úpravnu. Toto riziko se výrazně zvýšilo se zavedením vysoce propustných membrán a zejména konvektivních technik, kdy se během jediné procedury přímo do pacientova krevního oběhu infunduje i několik desítek litrů on-line připravovaného substitučního roztoku. V minulosti nás při nedokonalých metodách úpravy vody trápila přítomnost různých anorganických nebo organických látek a takovým strašákem byl hliník ze sloučenin používaných ve vodárenství. Toho už se dnes, pokud by k intoxikaci hliníkem z jakéhokoli důvodu došlo, dokážeme zbavit. Se zavedením zmíněných, hodně porézních (tzv. high-flux) membrán se dnes pozornost přesunula na znečištění mikrobiologické, zejména na obsah endotoxinů v upravené vodě. Zavedení standardu „ultračistoty“ dialyzační vody (0,1 KTJ/ml a 0,03 endotoxinových jednotek na ml) spolu s přechodem na biokompatibilní high-flux membrány dokázalo během posledních deseti až patnácti let prakticky vymýtit potřebu operací karpálního tunelu, kterou v minulosti musela podstupovat valná část pacientů, kteří se v chronickém dialyzačním programu dialyzovali více než nějakých osm až deset let. V posledních pár letech byla řada dialyzačních pracovišť konfrontována s průnikem peroxidu vodíku z rozvodů pitné vody přes celou dialyzační úpravnu vody až do smyčky s upravenou vodou. Zpravidla to bylo vyvoláno dezinfekčním prostředkem použitým k likvidaci kontaminace rozvodů pitné vody bakterií Legionella. Právě peroxid vodíku, který je součástí těchto prostředků (Sanosil), je mimořádně účinný v jinak hodně problematické likvidaci bakteriální flóry v biofilmu vytvořeném v kontaminovaném potrubí. A i malá zbytková koncentrace peroxidu vede u dialyzovaných pacientů k přeměně části jejich hemoglobinu na methemoglobin.
