Edukace v této problematice je u vedoucích pracovníků centrálních sterilizací v České a Slovenské republice na velmi slušné úrovni. Kde je tedy problém?
Problém se většinou skrývá ve špatné logistice a organizaci práce v nemocnici. Existují však i pracoviště, kde navržená, dodržovaná a hlavně kontrolovaná logistika provozu přímo odráží kvalitu chirurgického instrumentária. Dnešní článek je o jednom pracovišti v Brně, které se vymyká běžným standardům - o Nemocnici Milosrdných bratří Brno. Zkušenosti z praxe popsané v tomto článku společně s popisem základních vzájemných vztahů mají napomoci tomu, aby se dařilo i jinde zachovat funkčnost a hodnotu chirurgických nástrojů po mnoho let. Pokusme se tedy v bodech popsat, kde se skrývá zásadní rozdíl v přístupu.
Nákup chirurgického instrumentária a příslušenství
Výstavbou nových operačních sálů a centrální sterilizace vznikl kapacitní požadavek na nákup nového instrumentária. V této chvíli padlo také jedno ze zásadních rozhodnutí - nástroje se nebudou míchat. Nebudou se tedy míchat materiály pocházející od různých výrobců a nebudou se míchat nástroje staré a nové. Budou se kupovat celé sety od jednoho výrobce. Vyloučeni byli dodavatelé, kteří sestavují sety od různých subdodavatelů a nejsou schopni garantovat jednotnost materiálů. Následovala návštěva u výrobce, kde si uživatel přímo sety sestavil dle doporučení a zvyklostí z jiných nemocnic. Tak došlo k optimalizaci nástrojů na jednotlivých sítech a ke standardizaci všech typových sít nemocnice. Zajímavostí tohoto projektu je realizace garančního servisu instrumentária od dodavatele po dobu pěti let. Součástí garancí dodavatele bylo zajištění dokonalého proškolení personálu týkající se správné údržby nástrojů.
Kontrolujte a servisujte nástroje
K nákupu instrumentária a zahájení provozu došlo v roce 2005. První garanční kontrola byla provedena po prvním roce provozu u vybraných sít, kde byly odhaleny první nedostatky uživatele, které se týkaly nedůsledného promazávání zámků nástrojů. Druhá centrální kontrola probíhala v roce 2007 u všech 7 680 kusů nových nástrojů. Z protokolu o kontrole se dočteme, že z celkového počtu nástrojů byly dva kusy odeslány k běžnému servisu, dva kusy na velkou opravu a šest kusů bylo vyřazeno pro začínající korozi v zámcích nástrojů.
Vyberte vhodné obaly ke sterilizaci
Druhým rozhodnutím bylo vybrat obaly, ve kterých se bude instrumentárium sterilizovat. Přestože se centrální sterilizace vybavovala zcela novou přístrojovou technikou splňující veškeré technické parametry na sterilizaci chirurgických nástrojů, bylo rozhodnuto celou logistiku sterilizace ještě pojistit jedním parametrem. Ten měl chránit chirurgické nástroje ochrannou bariérou, která je schopna zachytit jakékoliv nečistoty při případném selhání sterilizační techniky. Požadovány byly pouze sterilizační obaly s touto bariérou. Poptáni tedy byli výhradně dodavatelé nabízející sterilizační kontejnery s filtry a dodavatelé sterilizačních obalů na bázi papír-fólie. Rozhodující byly ceny kontejnerů, příslušenství a ceny sterilizačních obalů s dlouhodobou kalkulací provozních nákladů. Byly vybrány kontejnery s teflonovými filtry pro použití do 5 000 cyklů sterilizace. U sterilizačních sít bylo požadováno, aby se dva zcela odlišné materiály - nerezové síto a hliníková vana - vzájemně nedotýkaly. Dodána byla pouze lisovaná síta s nožičkami. Tato síta navíc splňují parametr jednotnosti otvorů pro vypadávání nástrojů a jsou zde zcela vyloučeny ostré hrany. Bylo to jednoznačně správné rozhodnutí, což dnes dokazuje kontrola čistoty filtrů. Jestliže kontejner rozebereme, zjistíme, že filtry jsou našedlé a obsahují dekrustace a minerální látky. Máme tedy jistotu, že ochranná bariéra je zcela funkční. Filtry opravdu zachytí vše, co by jinak bylo naneseno na nástrojích.
Prodlužte nástrojům životnost
Další rozhodnutí se vztahovalo k životnosti chirurgických nástrojů a její evidenci. Nemocnice zakoupila informační systém Instacount®, umožňující sledovat počty cyklů předsterilizační přípravy, čímž získala objektivní parametr pro sledování kvality a hlavně životnosti chirurgických nástrojů od jednotlivých dodavatelů a detailní rozbory životnosti jednotlivých typů nástrojů. Statisticky tak lze doložit životnost ostří nůžek, péra a tvrdokovové vložky u jehelců, zámků svorek atd.
Dekontaminace a mytí nástrojů
Uživatel lékařských nástrojů oprávněně očekává, že renomovaný výrobce vynaloží maximální pozornost při volbě správného materiálu a při zpracování výrobku použije veškeré zkušenosti, jeho nástroje budou optimálně přizpůsobeny svému použití a budou mít i vynikající funkčnost. Pro zachování dlouhodobé hodnoty nástrojů musí významně přispět sám uživatel, a to zejména zajištěním správného ošetření a péče o tyto nástroje.
Ošetřete nástroje již na operačním sále
První kroky ke správnému ošetření nástrojů začínají již na operačním sále. Nástroje jsou ihned po skončení operace dekontaminovány a mokrou cestou jsou sváženy septickým výtahem přímo na centrální sterilizaci. Jako dekontaminační roztok je používán výrobcem doporučený 2% Stabimed®. Při namočení nástrojů do dekontaminačního roztoku je generována žádanka pro sterilizaci, kde je zaznamenáván čas začátku i konce expozice a podpis uživatele, který daný proces provádí. Je zde zajištěno a kontrolováno, aby nedošlo k promíchání nástrojů z různých setů. Na centrální sterilizaci je dbáno na dodržení expozice v délce 15 minut. Nástroje jsou z roztoků vyjmuty a neutralizovány ručním oplachem běžnou vodou. Následuje strojní mytí. Je zde dodržována zásada zpracovat mokré nástroje maximálně do 2 hodin. Z ambulancí a z jednotlivých oddělení jsou nástroje sváženy již dekontaminované, neutralizované a vysušené a po kontrole jsou umístěny do myčky.
Kontejnery a nástroje správně myjte
Dekontaminační a běžné kontejnery se z hlediska rozměrové kapacity myjí ručně. K ručnímu mytí se používají dva dřezy s vodní sprchou. Dosušení se provádí pomocí pistole se stlačeným vzduchem.
K strojnímu mytí nástrojů jsou využívány dva mycí automaty MIELE pro deset sterilizačních sít. První mycí automat využívá mycí prostředky řady Helimatic doporučené výrobcem nástrojů. Druhý mycí automat využívá mycí prostředky řady Neodisher doporučené výrobcem mycích automatů. Oba mycí automaty mají pro nástroje nastaven kyselý předoplach, následuje neutralizace, alkalické mytí a sušení. Myje se veškeré instrumentárium, použité i nepoužité. I nepoužité nástroje jsou z hlediska čistoty považovány za kontaminované.
První mycí automat se využívá především na silně namáhané sety a jsou zde používány programy Oxivário. V praxi se nástrojová síta vkládají do mycích automatů podle momentální dostupnosti. Tím dochází ke kombinaci používaných mycích prostředků u jednotlivých sít. Je zajímavé, že to nástrojům spíše prospívá - jsou totiž jednou myty pomocí enzymatických látek, fenolů a aldehydů a v dalším cyklu pomocí hydroxidu draselného a různých tenzidů. Nástroje jsou za sedm let plného provozu ve výborném stavu. Projevuje se zde velmi dobré rozhodnutí týkající se prvotního nákupu instrumentária. Všechny nově dodané používané nástroje jsou z jednoho typu materiálu a uživatel si nemusí dávat pozor na různé kombinace materiálů, jako je titan, hliník, nikl, pochromované nástroje apod. Dodržuje se zásada nemýt společně nástroje staré a nové v jedné šarži mytí. Silně znečištěné nástroje se dočišťují v ultrazvukové čističce. Jako roztok se používá Neodisher LM 2 a Neodisher IR.
Setování nástrojů
Odolnost nerezavějících ocelí vůči korozi primárně závisí na kvalitě a tloušťce pasivační vrstvy. Tato ochranná vrstva vzniká při chemické reakci mezi chromem ve slitině oceli a vzdušným kyslíkem. Jedná se o mikroskopickou vrstvu, která je extrémně odolná vůči mnoha chemickým látkám a má reciproční vlastnosti. Tento reciproční proces není trvalý. Stářím nástroje se regenerace tvorby pasivační vrstvy snižuje, proto je vhodné mít na sítě přibližně stejně staré nástroje. Pasivační vrstva je velmi tenká, a tím i náchylná k mechanickému opotřebení. Tuto vrstvu může napadnout a zničit pouze několik sloučenin, z nichž jsou nejnebezpečnější ve zdravotnictví běžně používané chloridy. Ty reagují s pasivační vrstvou a dochází k typickému porušení povrchu nástroje tzv. bodovou korozí. Nástroj zasažen bodovou korozí je téměř neopravitelný a je nutno jej ze síta odstranit. Pokud poškozený nástroj neodstraníme, koroze se začne rozšiřovat na další nástroje na sítě a dochází k značným materiálovým škodám.
Setujte pomocí programu Instacount®
V nemocnici jsou k setování používány čtyři setovací stoly. Setování je podporováno s použitím programu Instacount®, kde jsou jednotlivá síta elektronicky sestavena v přehledných statistikách. Přestože veškeré instrumentárium má na sobě již od výrobce datamatrixové kódy pro přesnou evidenci, nemocnice tuto evidenci nepoužívá. Evidují se pouze celé sety s elektronickou statistikou nástrojů uvnitř síta.
Promazávejte zámky nástrojů
Již dříve bylo uvedeno, že nemocnice zavedla důslednou evidenci v promazávání zámků nástrojů. Používá se farmakologický olej doporučený výrobcem nástrojů Sterilit JG600 ve spreji. Výrobcem doporučená perioda promazávání zámků každý týden se sice nedodržuje, ale je zavedena přesná evidence promazaných sít. Nástroje na sítech jsou pravidelně promazávány jednou měsíčně. O této servisní proceduře vede obsluha zápis. Přestože je perioda promazávání zámků jiná, než určuje výrobce, nástroje jsou funkční. Garanční kontrolou bylo odsouhlaseno, že tato perioda promazávání konkrétnímu provozu vyhovuje.
Vložte na dno síta filtrační papír
Další zajímavostí, která se běžně na jiných pracovištích neprovádí, je vkládání jednorázového filtračního papíru na dno sterilizačního síta před uložením nástrojů. To má za následek minimální kontakt nástroje s dnem síta a filtrační papír následně slouží jako další pojistka při případném vzniku zbytkového kondenzátu u velkých sít. Uživatel takto výrazně prodlužuje životnost svých nástrojů, protože chrání pasivační vrstvu, která zamezuje oxidaci povrchu, tedy korozi nástrojů. Náklady provozu to sice mírně zvyšuje, ale v porovnání s hodnotou nástrojů je to malé navýšení. Vzhledem k hodnotě instrumentária a účinnosti této ochrany se tento postup vyplatí.
Další zajímavostí je vkládání pětivrstvé netkané textilie typu SMMSS do každého kontejneru před uložením síta. Ta v tomto případě není deklarována jako druhý ochranný obal, ale slouží pro zajištění ochranné sterilní plochy při otevření kontejneru, což výrazně zvyšuje bezpečnost pacienta. Samozřejmě je takto dále garantováno snížení prostupnosti tepla při chladnutí kontejneru, a tím i eliminace případného zbytkového kondenzátu v případě špatné manipulace obsluhou po sterilizaci.
Každý kontejner je po setování systémem Instacount® opatřen čárovým kódem pro přesnou evidenci a zajištění dokumentace sterilizačních procesů. Jedná se o poslední pracoviště v České republice používající tento systém. Dnes je postupně nahrazován informačním systémem MEDIX.
Sterilizace, manipulace a skladování
Centrální sterilizace disponuje dvěma parními sterilizátory Sterivap pro šest sterilizačních jednotek. Oba jsou napojeny na externí vyvíječ páry a u jednoho je možnost přepnutí na vlastní vyvíječ páry v případě poruchy externího vyvíječe. Centrální sterilizace má vlastní úpravnu vody. K manipulaci s nástroji se využívá systém Blanco. Nástroje se dají skladovat na čisté straně sterilizace za sterilizátory, provozně je však zajištěna expedice do čistých přísálových místností aseptickým výtahem. V praxi k této akci dochází okamžitě.
Zajímavostí je sterilizace dekontaminačních kontejnerů při každém cyklu. Na sál se dekontaminační kontejner dostává aseptickou cestou vždy po sterilizaci.
Co říci na závěr?
Nové instrumentárium je v provozu od roku 2005. Pokud porovnáme zcela nové instrumentační síto z výroby a síto provozované v této nemocnici, nenajdeme téměř žádné rozdíly. Základem bylo správné rozhodnutí při nákupu instrumentária, zvolení náležité logistiky provozu, zakoupení informačního systému pro přesnou evidenci toku instrumentária, vyškolení personálu a hlavně dodržování základních principů předsterilizační přípravy včetně její důsledné kontroly. Největším problémem každého nového projektu je změnit myšlení lidí.
Máme-li svou vizi, schopné vedení, vyškolený personál a snahu měnit zaběhlé standardy, výsledek se dostaví vždy. V tomto případě se jedná o výrazné snížení provozních nákladů na údržbu a nákup chirurgického instrumentária.
