Kdy jste začali sledovat výskyt dekubitů?
Každý dekubitus, ať ten, který vznikne u nás v nemocnici, nebo ten, se kterým už pacient přijde, zaznamenáváme 15 let. Máme tedy systém incidenčního sledování. Tento systém je velmi časově a organizačně náročný, proto je nutné, aby jej měl na starosti jeden člověk. V roce 2008 mi hlavní sestra Mgr. Nováková nabídla, abych agendu převzala. Začala jsem vlastně archivací a sledováním počtu a postupně jsme systém zpřesnili a propracovali.
Co to obnášelo?
Péče o dekubity byla samozřejmě již nastavena, ale museli jsme dát dohromady kompletní kontrolu a archivaci, naučit oddělení správně a jednotně hlásit, hlavně pacienty s rizikem vzniku dekubitů. Poměr vzniku dekubitů se totiž ve skutečnosti odvíjí od všech rizikových pacientů, ne od všech hospitalizovaných. Před pěti lety jsme také zavedli elektronický systém hlášení vzniku dekubitů. Díky tomu máme přehled, jestli dekubity pracoviště správně hlásí. Také můžu reagovat ihned po odeslání a domluvit se s pracovištěm na zvoleném materiálu, případně zpřesnit údaje uvedené na formuláři. V neposlední ředě se nám tímto způsobem lépe daří udržet jednotný způsob ošetření, i když pacient projde různými pracovišti. Navíc tento systém pomáhá zabránit opakovanému hlášení jednoho dekubitu.
Jednotlivá pracoviště pak podávají měsíční hlášení počtu pacientů v riziku, já vytvářím měsíční a čtvrtletní statistiky, píšu půlroční a celoroční zprávy. Nastavili jsme si hranici kvality, která stanoví, že výskyt dekubitů na pracovišti nemá v poměru k riziku překročit 5 %.
Pod pět procent dekubitů jako standard
Co se rozumí pod pojmem rizikový pacient?
Je nutné riziko hodnotit podle nějaké škály, tak abychom získali objektivizovaná data. My, jako většina zdravotnických zařízení u nás, používáme škálu Nortonové.
A daří se hranici nepřekračovat?
Všechna pracoviště hranici samozřejmě nedodržují, ale většinou ji překročí ta, která na to mají nárok.
Která to jsou?
Hranici překračuje KARIM (ARO), JIPové provozy, lehce také interní klinika, ta čísla jsou obdobná všude na světě. Nárok na překročení pětiprocentní hranice má i centrum následné péče, ti se drží těsně pod hranicí, na což jsme pyšní. Musíme si uvědomit, že výskyt dekubitů je nutné dávat do kontextu se skladbou pacientů. Například ARO/JIP provozy mají celosvětově výskyt mezi 10–20 %. Naše ARO má výskyt nad 5 %, ale v posledním roce sledování se jej také podařilo snížit. V takto náročných provozech je každá desetina procenta úspěch.
„Sestry neměly možnost dozvědět se o vynikajících materiálech“
Předpokládám, že samostatné statistiky výskyt dekubitů nesníží.
To máte pravdu. Pořádáme semináře pro absolventy i pro zaměstnance. A náš tým ranhojiček se měsíčně schází a diskutujeme o různých školeních a konferencích, kterých jsme se zúčastnily. Ale co je také hodně důležité, dokázali jsme centralizovat nabídky materiálů.
V čem je centralizovaná nabídka výhodnější?
Když jsem nastoupila na tuto pozici, bylo používání materiálů hodně roztříštěné. Ve FN Motol je necelých 60 klinik lůžkové i ambulantní části. Byly používány moderní materiály, ale sestry na jednotlivých pracovištích často nevěděly, co používají ostatní. Tak vznikala situace, kdy sestry i přes dobře nastavenou péči v mnoha případech neměly možnost se seznámit s vynikajícími materiály. Nám šlo o sjednocení péče o dekubity. Nyní je vše centralizováno u mě, na oddělení ošetřovatelské péče. Nové materiály a produkty prezentujeme na schůzi ranhojiček a po vyzkoušení postupujeme vrchním sestrám jednotlivých klinik.
To jistě zefektivní celý proces. Nicméně tvorba statistik a správná edukace zdravotníků přece spíše vedou k efektivnější léčbě již vzniklých dekubitů, ne k zabránění jejich vzniku.
Je to tak, když už jsme sjednotili hlášení, používání pomůcek včetně správné aplikace, přemýšleli jsme, co dál, na čem je ještě potřeba zapracovat. A zjistili jsme, že i když u pacientů s rizikem vzniku dekubitu probíhá prevence (správná hygiena kůže, polohování, antidekubitní matrace atd.), zatím běžně nepoužíváme preventivní materiály. Západní trend posledního desetiletí je přitom právě prevence za pomoci materiálů aplikovaných na kůži. Ve světě se už dávno přišlo na to, že je prevence levnější než léčba. My jsme se rozhodli svět dohnat.
Takže jste se pustili do prevence. Šlo vám to stejně dobře jako všechno před tím?
Bylo těžké to prosadit. Stejně jako všude jinde, bylo i v naší nemocnici nastavené vnímání nákladů na jednotlivých pracovištích krátkodobě. A je pravda, že v krátkodobém horizontu jsou náklady na prevenci s použitím preventivních materiálů samozřejmě vyšší. Museli jsme si skutečně v praxi odzkoušet, že to funguje a že objem materiálů, který spotřebujeme na jednoho pacienta, se ve finále nezvýší. Naopak často se stav pacienta díky vhodnému preventivnímu materiálu lepší rychleji, respektive není komplikován vznikem dekubitu. Pacient netrpí bolestmi, nevzniká infekce spojená s dekubitem, díky tomu může být druhotně snížen objem použitých antibiotik, zkrácena doba hospitalizace atd. V neposlední řadě aplikace materiálů ušetří i práci sester. Zjistili jsme, že od začátku používání preventivních materiálů nebyly navýšeny celkové náklady pracovišť.
Stovka pacientů, která nemá komplikace
V praxi to fungovalo jak?
Šlo nám hlavně o komplexní přístup, který samozřejmě musí sjednotit nějaký předpis. Metodický pokyn je vždy nástroj, který nám pomáhá v tom, abychom postupovali jednotně. My jsme pokyn doplnili tak, aby za jasně stanovených podmínek bylo použití preventivních materiálů povinné. Například před dlouhotrvajícím nebo závažným operačním výkonem, u pacientů s omezenou možností polohování atd.
Jak se na to tvářily sestry?
Ze začátku se pokyn nesetkal s nijak nadšeným ohlasem. Každá novinka nebo změna je ostatně přijímána dost obtížně. Některá pracoviště ze začátku odmítala nový systém prevence přijmout. Museli jsme je přesvědčit, že to skutečně smysl má, a důsledně proškolit personál, aby materiál používal správně. Museli jsme také jasně stanovit, kdo převezme po této stránce zodpovědnost za pacienta a na kom tedy bude finanční zátěž. Navíc jsme si museli uvědomit, že žádná prevence na světě vám nezaručí, že dekubity nevzniknou. Vznikají, ale u prokazatelně menšího počtu pacientů a později. Vše jsme ale vyřešili a za dva roky fungování prevence se nám podařilo snížit vznik dekubitů o 9,6 %. V číslech se jedná skoro o stovku pacientů. To celé v době, kdy máme nedostatek sester, takže jsme si ověřili i to, že počet dekubitů s nedostatkem sester přímo nesouvisí.
A za to vám patří velká gratulace. Teď, když jste dosáhla další mety, chystáte se na něco nového?
Za prvé bych ráda zdůraznila, že všechno, o čem se bavíme, je týmová práce. Nebýt podpory hlavní sestry, nadšení našich úžasných ranhojiček a obrovské práce, kterou za relativně krátkou dobu vykonaly týmy na pracovištích, nic bychom nedokázali. Ale abych se vrátila k vaší otázce. Nejdříve jsme rozšířili metodický pokyn a začali jsme sledovat i ostatní nehojící se rány. Ale ani to nám nestačilo. Teď vytváříme metodický pokyn, který se věnuje péči o kůži i z hlediska ostatní problematiky. Mimo jiné je zaměřen na inkontinenční/plenkové dermatitidy. To je problém často zaměňovaný s dekubity, ovšem se zcela odlišným způsobem léčby. Na konci roku 2016 chceme proškolit v rozlišování dermatitid od dekubitů staniční sestry a od roku 2017 chceme mít toto rozlišení i ve formuláři hlášení. To nám, předpokládáme, zefektivní ošetřování dermatitid a také druhotně sníží počet hlášených dekubitů. Teď nás čeká ještě další krok, abychom měli kompletní balíček. Přesně víme, v jakém počtu dekubity vznikají, ale zatím přesně nevíme, v jakém procentu nám pacienti s dekubity odcházejí, respektive, kolik dekubitů a za jakou dobu se nám daří zhojit. Systém tohoto sledování ještě nemáme, takže chceme hlášení ve spolupráci s IT oddělením propojit s vnitřním informačním systémem. To je teď pro nás další výzva.
