Pane doktore, jste nefrologem. Čím se nefrologie zabývá a jaká jsou její specifika?
Nefrologie je podobor vnitřního lékařství a zabývá se onemocněními ledvin a poruchami jejich funkce. Značnou část jejího obsahu pak zaujímá péče o relativně malou, ale důležitou skupinu pacientů, kteří trpí úplným selháním ledvin a potřebují náhradu jejich funkce, tedy některou z dialyzačních metod nebo transplantaci ledviny.
Proč jste se rozhodl právě pro nefrologii? Měl jste od začátku jasno, že budete lékařem nefrologem?
V době, kdy jsem končil studia na lékařské fakultě, jsem uvažoval o jednom z menších chirurgických oborů. Během vojenské služby (já jsem ještě zažil rok „vojny“) jsem se však seznámil s tehdejším zástupcem přednosty interního oddělení v Děčíně MUDr. Kallmünzerem, který mne přesvědčil, že interna bude pro mne to pravé. Za relativně krátkou dobu mě pak naučil spoustu důležitých věcí, jako je například kanylace centrálních žil či práce s ultrazvukem či echo srdce. Ty jsem pak přímo i nepřímo využil ve své nefrologické praxi.
A proč zrovna nefrologie?
To byla trochu náhoda. V roce 1992 v Děčíně zahajovalo činnost nové dialyzační středisko a nebyl nikdo, kdo by ho vedl, a na oddělení jsme neměli žádného nefrologa. Tak jsem se toho ujal já. Byla to trochu jiná doba než dnes. V době otevření střediska mi bylo 28 let, atestaci z nefrologie jsem složil až v roce 1995. Společně s kolektivem sester jsme to však zvládli a myslím, že dobře.
Nikdy vás to netáhlo jinam?
Nefrologie a dialýza zůstaly mou pracovní náplní dodnes a v zásadě jsem ani nikdy neuvažoval o podstatné změně.
Jaké to bylo v době, kdy jste po škole jako lékař začínal? Můžete srovnat možnosti léčby a vybavení dialyzačních středisek tehdy a v současnosti?
Bohužel už se trochu dostávám mezi pamětníky. Pamatuji ještě dobu, kdy vzhledem k nedostatečné kapacitě dialyzačních středisek byl přístup pacientů k dialyzační léčbě omezen věkem nebo komplikující diagnózou, například onkologickým onemocněním či diabetem. To si dnes vůbec nedovedeme představit. Základní principy dialyzační léčby se v podstatě nezměnily. Technické vybavení středisek je však na úplně jiné úrovni. Dnes máme k dispozici mnoho technických vymožeností, které usnadňují život nám i pacientům, jako je například přesné stanovení suché hmotnosti, možnosti úpravy ultrafiltrace během dialýzy či péče o cévní přístupy. To základní však nakonec zůstává stejné. Naši pacienti více než sofistikovanou techniku a hezké prostředí dialýzy ocení péči a starostlivost ošetřujícího personálu.
Koho se onemocnění ledvin nejčastěji týká?
Onemocnění ledvin se týká obou pohlaví a všech věkových skupin. V současné době v našich ambulancích a dialyzačních střediscích tvoří největší skupinu starší pacienti, kteří navíc často trpí mnoha dalšími chorobami. O to je pak péče o ně náročnější.
Co všechno může být příčinou selhání ledvin?
Selhání ledvin je stav, ke kterému může dospět mnoho onemocnění ledvin, od dědičných (polycystóza) přes zánětlivá onemocnění (glomerulonefritidy) až po choroby metabolické (diabetes, hypertenze). Právě tyto posledně zmíněné nemoci posledních desetiletích dominují a trpí jimi velké procento našich nemocných.
Jaké jsou hlavní příznaky onemocnění ledvin?
Některá onemocnění ledvin mají příznaky, které pacienta neomylně přivedou k lékaři, ať už jsou to bolesti při zánětech a kamenech či otoky nebo dušnost při poruše vylučování vody ledvinami. Bohužel řada nemocí ledvin dlouho probíhá skrytě a k jejich odhalení vede často třeba i náhodný rozbor krve z úplně jiných důvodů než kvůli podezření na onemocnění ledvin. To se právě týká i nejčastějších postižení ledvin při hypertenzi a diabetu. A je to také důvod, proč se řada našich pacientů dostane do péče nefrologa pozdě, někdy až v době, kdy nelze jinak než zahájit dialyzační léčbu.
Existuje nějaká prevence?
Onemocněním s genetickým nebo imunologickým základem v podstatě předcházet nelze. Rozvoj těch nejčastějších typů postižení ledvin však lze nepochybně ovlivnit zdravým životním stylem, charakterem stravování, dodržováním dlouhodobé léčebné strategie apod. Takový přístup nepochybně brání vzniku civilizačních chorob nebo alespoň zpomaluje rozvoj jejich komplikací, mezi něž právě postižení ledvin patří. Vyšetření funkce ledvin by pak mělo patřit k nezbytným úkonům zejména u těch pacientů, kteří trpí výše zmíněnými chorobami. Provedení základního vyšetření je jistě v kompetenci praktického lékaře, který by se pak měl obrátit na nefrologa v případě zjištění závažnější poruchy funkce ledvin nebo v případě pochybností. Podobně to platí o spolupráci s jinými odbornostmi, jako je diabetologie nebo urologie.
Jsou lidé v Česku ve srovnání se světem dostatečně informováni o onemocnění ledvin, nebo máme mezery?
Domnívám se, že se povědomí české veřejnosti o nebezpečí onemocnění ledvin v posledních letech výrazně zlepšilo. Napovídá tomu i průběh Světového dne ledvin, kdy na většině dialyzačních a nefrologických pracovišť provádíme preventivní nefrologická vyšetření. Počet lidí, kteří se k nám přicházejí v tento den nechat vyšetřit, každým rokem narůstá, což nasvědčuje zvýšenému zájmu lidí.
Je u nás dostatek nefrologů?
Počet nefrologů je podle mého mínění nedostatečný, tak jako tomu je i v některých dalších medicínských oborech. Rozmístění nefrologů je navíc nerovnoměrné – ve fakultních a velkých krajských nemocnicích snad tento nedostatek nepociťují tak naléhavě jako na „periferii“. Nezakrývám, že můj pohled může být zkreslen pravě místem, kde pracuji. Na děčínské dialýze pracuji již od otevření střediska v roce 1992 s výjimkou několika málo krátkých časových úseků sám, což jistě nelze považovat za ideální situaci. Tento problém se však netýká jen nefrologie. I jiná oddělení naší nemocnice (interna, neurologie) trpí nedostatkem kvalifikovaných i mladých lékařů a dostávají se čas od času do kritické situace, např. při pokrytí služeb. Obecné příčiny tohoto stavu jsou opakovaně a dlouhodobě diskutovány v odborné veřejnosti i médiích (finanční ohodnocení mladých lékařů, komplikovaný a často měněný systém postgraduálního vzdělávání aj.), bohužel, zatím (alespoň pro nás) bez většího pozitivního efektu.
Nastala druhá vlna pandemie koronaviru. Jaká opatření byste doporučoval dialyzovaným či transplantovaným pacientům?
Dialyzovaní pacienti patří bohužel k nejvíce ohroženým skupinám populace, co se týče závažných projevů onemocnění covid-19. Měli by tedy důsledně dodržovat známá opatření bránící přenosu viru, a to nosit roušky, zachovávat odstup od větších skupin lidí, měli by dbát na časté mytí nebo dezinfekci rukou. Jistě po nich nemůžeme chtít, aby se izolovali ve svých domovech a měsíce nevycházeli ven. Opatrnost je však nepochybně namístě. Všem chronickým pacientům pak doporučuji očkování proti sezonní chřipce, a pokud bude k dispozici bezpečná a účinná vakcína proti koronaviru, budu jim doporučovat i toto očkování.
Dialýza souvisí s kvalitou života. Můžeme říci, že mají pacienti možnost prožívat kvalitní život?
Všechny dialyzační metody jsou náročné časově, organizačně i personálně a výrazně ovlivňují běžný život pacientů. Řada z nich kromě toho trpí dalšími neduhy, které dále kvalitu jejich života zhoršují. Jsou to poruchy zraku, hybnosti a může dojít až k amputačním výkonům. Mezi pacienty je nemalé procento nesoběstačných. Cílem je, aby dialyzační léčba zasahovala do jejich životů co nejméně. Snažíme se pacienty motivovat k domácím metodám, o jejichž přínosu pro řadu z nich jsme přesvědčení (v současné době se domácími metodami léčí asi 15 % našich dialyzovaných pacientů). Jsme si však vědomi, že to v řadě případů není možné. Samostatnou kapitolou je samozřejmě možnost transplantace ledviny, která je kvalitativně zcela jinou modalitou léčby selhání ledvin.
Od roku 2015 vešla legislativně v platnost možnost dialyzovat se doma. Vy osobně máte zkušenosti s úplně prvním pacientem na domácí hemodialýze. Byl to pan Miloš Dušek, který musel třikrát týdně dojíždět na dialýzu 35 kilometrů.
V první řadě je třeba říci, že pan Dušek je úžasný člověk, který statečně bojuje s nepřízní osudu, a zdá se, že ho nemůže nic zlomit. Nelze než si povzdechnout, že bychom si přáli mít takových pacientů daleko víc. V roce 2015 skutečně byla domácí hemodialýza ošetřena legislativně, ale pojišťovny se v té době ještě stavěly k povolení této metody rezervovaně.
Pan Dušek se vzhledem k nutnosti dojíždět 35 kilometrů na hemodialyzační středisko a vzhledem ke svému aktivnímu způsobu života snažil již dříve o domácí léčbu (peritoneální dialýzu). Ukázalo se však, že tato metoda jeho aktivnímu sportovnímu způsobu života nevyhovuje. Prostě jsme ho nebyli schopni udialyzovat, a proto se vrátil zpět na hemodialyzační středisko. V okamžiku, kdy se na obzoru objevila možnost domácí hemodialýzy, se k této příležitosti upnul a s buldočí vytrvalostí začal bombardovat zástupce pojišťovny s žádostmi o povolení provádět domácí hemodialýzu. To se nakonec koncem roku 2015 podařilo, takže od ledna 2016 jsme ho převedli na domácí hemodialýzu.
Na tom, že byl v České republice po mnoha letech prvním pacientem na domácí hemodialýze, nese tedy zásluhu především on sám. Od schválení pojišťovnou k zahájení léčby byla ještě trnitá cesta, ale základní kámen byl už položen. Naše sestry, které pana Duška připravovaly na samostatné provádění dialýzy doma, musely absolvovat několikadenní školení a musely najít cestu, jak zacházet s odpadem a jak komunikovat s pacientem. Ani pan Dušek to neměl jednoduché. Musel udělat ve svém domě nějaké úpravy, aby v něm bylo možné umístit úpravnu vody i dialyzační přístroj. Nakonec se vše povedlo a od roku 2016 si pan Dušek prováděl několik let dialýzu sám. Od té doby jsme o něm pomalu nevěděli. Svou léčbu zvládal zcela bravurně a naše sestřičky, které byly při jeho dialýzách pravidelně na telefonu, aby mu byly nápomocny radou, téměř nikdy nepotřeboval. Příběh má zatím šťastný konec, protože pan Dušek byl v květnu 2020 úspěšně transplantován.
Proč je domácí hemodialýza pro pacienty vhodná z medicínského pohledu?
Domácí hemodialýza přináší pro pacienty medicínské, ale i sociální a společenské výhody. Je možné ji provádět v zásadě ve třech alternativách:
a) krátké denní dialýzy, tj. 5–6× týdně,
b) osm hodin dlouhé dialýzy prováděné obden,
c) standardní dialyzační režim 3× týdně 4–5 hodin.
Tento posledně uvedený režim se hodí zejména pro pacienty upoutané na lůžko, pro něž je cestování na dialyzační středisko neúměrnou zátěží. Hemodialýzu v tomto případě zpravidla provádí člen rodiny nebo ošetřující personál, pokud je takový člověk umístěn v nějakém zařízení.
Medicínský přínos znamenají především první dva režimy, protože při nich nedochází k tak významnému kolísání vnitřního prostředí jako u klasické nemocniční dialýzy. Proto jsou spojeny s nižší frekvencí komplikací a nižší mortalitou než pozorujeme u střediskové hemodialýzy.
Jaké jsou další výhody domácí hemodialýzy?
Domácí hemodialýza přináší nemocnému také větší svobodu a možnost přizpůsobit léčbu jeho potřebám. Nemusí dojíždět na dialyzační středisko, což je výhoda zejména u těch lidí, kteří bydlí daleko, časový rozvrh hemodialýz může pacient přizpůsobit své práci a koníčkům. Prostě není „otrokem“ hemodialyzačního střediska, které má svůj časový rozvrh a harmonogram, podle něhož se vše řídí. Samozřejmě to ale od takového pacienta vyžaduje i zodpovědnost a sebekázeň. Za svoji léčbu je zodpovědný sám a musí si být vědom i možností komplikací, které tato léčba s sebou nese, například rozpojení mimotělního oběhu a možnost krvácení. Z těchto důvodů je domácí hemodialýza metodou výběrovou a rozhodně není pro každého, i když je naší snahou obecně nemocné se selháním ledvin k domácím metodám motivovat. Podle našeho soudu pozitiva domácí léčby výrazně vítězí nad negativy.
Myslíte si, že se v budoucnu pro pacienty s onemocněním ledvin najde ještě nějaké další řešení?
V současné době je nejlepší možností léčby selhání ledvin transplantace, zejména pokud je provedena od žijícího dárce. Řada našich dialyzovaných má takové zdravotní komplikace, které jim brání transplantaci podstoupit. Navíc dlouhodobě narážíme na nedostatek vhodných orgánů. Proto zůstává tato metoda vyhrazena pro menší část pacientů. Tento nedostatek by snad v budoucnu mohly vyřešit xenotransplantace neboli použití orgánů od zvířat, ale to je zatím stále ještě hudba budoucnosti.
Co si myslíte o lidské populaci? Není stále více a více nemocnější?
Nemyslím si, že by současná populace byla více nemocná než ty minulé. Dnešní lidé se dožívají vyššího věku, přestože náš životní styl má někdy daleko k ideálu (kouření, obezita, stres). Současná medicína dokáže často skoro zázraky a umí řešit i onemocnění, která by před dvaceti nebo třiceti lety byla jednoznačně fatální. Na druhé straně to vede k tomu, že u řady zejména starších a nemocných se kumuluje více závažných diagnóz a takový člověk pak tráví poslední léta svého života putováním mezi specialisty různých medicínských oborů a konzumováním desítek různých tabletek. To je, bohužel, odvrácená stránka našich léčebných úspěchů.
Jak vy sám pečujete o své zdraví a ledviny?
Snažím se sportovat. Rád jezdím na kole, na lyžích, plavu, hraji tenis, jsem zapřisáhlý nekuřák. Mojí slabší stránkou je, že občas nedokážu odolat některým nepříliš zdravým dobrotám, ale snad to dokážu vykompenzovat dostatkem pohybu, který ke svému životu opravdu potřebuji. A pokud tři dny po sobě nemohu vyběhnout ven, začnu být trochu protivný a nálada se mi nezlepší, dokud opět nevyplavím nějaký ten endorfin...
V dnešní společnosti kolem sebe vídáme mnoho těch horších věcí. Pokusme se však být pozitivní. Co vám v poslední době dělá největší radost?
Na jaře mi udělala radost reakce mnoha lidí, kteří ocenili práci zdravotníků v první fázi koronavirové epidemie. Dostávali jsme v té době spoustu pozitivních vzkazů, mnozí lidé nám nosili roušky i jiné ochranné prostředky, nabízeli pomoc, občerstvení a mnoho dalšího. Jen bychom si přáli, aby nás taková pozitivní atmosféra neopouštěla.
Co byste vzkázal našim čtenářům?
Chtěl bych čtenáře ubezpečit, že naprostá většina zdravotníků je přichystaná i nadále napřít všechny své síly na překonání této epidemie. Rozhodně nelze situaci bagatelizovat a podceňovat. Pro nás je největším strašákem to, že sami budeme nemocní a nebudeme se moci o naše nemocné postarat. Současně je však třeba nepropadat panice, nečíst všechny poplašné články a hrůzostrašné scénáře a zůstat optimistou.
