Nefrologie: Článek

Na kvalitě vody pro hemodialýzu záleží stále více

Ing. Tomáš Vápeník

20. červenec 2021

Dialyzovaní pacienti jsou velmi závislí na vysoké kvalitě vody, používané pro očišťování krve od produktů metabolismu. Jejich tělem doslova protečou tisíce a tisíce litrů dialyzačního roztoku, vysoká kvalita vody je proto naprosto rozhodující.

V tomto článku se zamyslíme nad provozem systému úpravy vody a dalších systémů z pohledu udržení dlouhodobé stability provozu dialyzačních center a také nad zajištěním náročných provozních parametrů po celou dobu životnosti užívaných zařízení. Připomeneme i potřebu pravidelné provozní a technické péče o veškeré komponenty úpravny vody, rozvody a systém míchání a distribuce koncentrátů

Tisíce litrů ročně

Na jednoho pacienta připadá ročně přibližně 28 tisíc litrů dialyzačního roztoku, přičemž čtyři tisíce litrů doslova protečou tělem jako substituční roztok podporující konvektivní složku dialyzačního procesu.
Substituční roztok se v současných on-line dialyzačních monitorech připravuje z dialyzačního roztoku doplňkovou filtrací. Jde o přípravu z pitné vody v centrální úpravně vody každého dialyzačního střediska. Je to sice proces několikastupňové filtrace založené na více fyzikálních principech, ale můžeme si být opravdu jistí kvalitou upravené vody, na niž má navíc zásadní vliv vstupní (pitná) voda z vodovodního řadu?

Klesající výkon úpravy vody obvykle značí úsady v membránách

Typickými parametry reprezentujícími stav úpravny vody jsou její výkon a výstupní vodivost. Při systematickém sledování těchto dvou parametrů můžeme usuzovat na stav membrán a včas predikovat potřebu jejich regenerace nebo výměny. Klesající výkon obvykle ukazuje na úsady v membránách (samozřejmě musí být zohledněn případný vliv teploty na výkon – cca 3% při poklesu o 1°C), narůstající vodivost naopak signalizuje vyšší propustnost membrán buď netěsností v pouzdře, anebo poškozením struktury membrány. Zpětnou analýzou těchto dvou veličin v čase a samozřejmě s přihlédnutím k ostatním parametrům, jakými jsou teplota vody, tlaky na membránách nebo tlak v okruhu permeátu, lze dospět k pravděpodobné příčině problému a navrhnout optimální řešení situace.

Narůstající výstupní vodivost jako signál problému

Náhlý nárůst výstupní vodivosti pravděpodobně reprezentuje netěsnost na membráně nebo její rupturu, ta ale bývá spíše výjimečná. Naopak pozvolný nárůst výstupní vodivosti svědčí spíše o chemické zátěži membrán, například v podobě chlóru při vyčerpaném uhlíkovém filtru či např. růstem krystalů železa v pórech membrány. Zachycení především tohoto trendu včas dává velikou naději úspěšnému proplachu a chemickému vyčištění membrán před jejich výměnou.

Včasné odhalení zabrání komplikacím

V praxi často dochází k tomu, že provozní obsluha zařízení úpravy vody pouze sleduje a zaznamenává provozní hodnoty do deníků bez systematického vyhodnocení jejich širších vazeb. A pokud některá z hodnot výrazně nevybočuje z předepsaných provozních limitů, není podniknuto žádné opatření. Z kvalitně a pravidelně zaznamenávaných hodnot lze ale při správném vyhodnocování usoudit na trendy vývoje následujícího stavu a s předstihem tak lze předejít případnému excesu v podobě nadlimitních hodnot nebo neočekávané poruchy zařízení. Jako typický případ problému, ve kterém hraje včasné odhalení velkou roli, lze uvést proces postupného zanášení membrán reverzní osmózy. Pokud je tento trend podchycen včas, není problém membrány vyčistit a zregenerovat bez jakýchkoliv provozních omezení. Schází-li však kvalitní a systematická analýza provozních hodnot, může dojít k významnému poklesu výkonu, který vyústí až v omezení provozu dialyzačního střediska. Proces regenerace či výměny membrán bude totiž vyžadovat urgentní odstávku provozu. Právě z těchto důvodů je třeba nepodceňovat preventivní údržbu těchto technologických celků a neomezovat servisní podporu jen na ad hoc servisní zásahy, ale nastavit si komplexnější servisní podporu.

Klíčová norma ISO 23500

Problematiku kvalitativních parametrů vody pro hemodialýzu a všech produktů z ní při hemodialýze odvozených, včetně technologií jejich přípravy, podrobně řeší norma ISO 23500, která je formálně akceptována především v okamžiku poptávky nových zařízení a která specifikuje postupy a doporučení pro provoz. Aby celý systém pracoval dlouhodobě stabilně, je třeba tato doporučení v každém dialyzačním středisku striktně dodržovat a v souladu s touto normou a doporučeními výrobce provozní parametry systému sledovat a vyhodnocovat.