Intermitentní nebo kontinuální metody?
Kriticky nemocný vyžaduje multidisciplinární přístup, neboť takový člověk je obvykle hospitalizován na jednotce intenzivní péče (JIP) a většinou trpí selháním více než jednoho orgánu. Jak diagnostické, tak léčební postupy jsou v takových případech úkolem pro tým vzájemně spolupracujících specialistů, kteří se pod vedením kmenových lékařů JIP společně snaží o komplexní přístup k těžce postiženému člověku. K nejčastějším komplikacím patří kardiopulmonální, a tak se kromě intenzivisty stará o pacienta též kardiolog a pneumolog.
V řadě případů dochází v rámci tzv. multiorgánové dysfunkce k akutnímu selhání ledvin, při němž se vyvíjí porucha hospodaření s tekutinami, nerovnováha elektrolytů, porucha acidobazické rovnováhy, porucha regulace tlaku krve, zvyšuje se riziko infekce urogenitálního ústrojí a zhoršuje se vylučování cizorodých látek z těla včetně léků. Pak se na scéně objevuje nefrolog, aby v rámci své specializace doporučil vhodnou léčebnou metodu náhrady funkce ledvin (RRT, z anglického renal replacement therapy).
Častou chybou je, že na některých JIP je nefrolog přizván k nemocnému až při výrazném zvýšení koncentrace kreatininu v krvi jenom proto, aby doporučil vhodnou metodu očišťování krve, tj. hemodialýzu anebo kontinuální metodu náhrady funkce ledvin (CRRT, z anglického continuous renal replacement therapy). Naopak, na jiných pracovištích používají intenzivisté CRRT k léčbě hyperhydratace a akutního selhání ledvin bez konzultace nefrologa. V ideálním případě je členem lékařského týmu na JIP nefrolog s praxí v intenzivní medicíně, který se ve spolupráci s intenzivisty a ostatními specialisty podílí na komplexní péči o kriticky nemocného.
Vzhledem k častému výskytu akutního selhání ledvin u pacientů na JIP je vzájemná informovanost intenzivistů a nefrologů o podmínkách a možnostech jeho léčení klíčovým faktorem zlepšení a dosažení úspěšné zdravotní péče o kriticky nemocné. V polovině 20. století, kdy se začala používat dialyzační léčba, bylo akutní selhání ledvin ve většině případů podmíněno závažným šokovým stavem; jeho další významnou příčinou byly potraty.
Bezprostředně po zavedení metod RRT došlo ke snížení mortality akutního selhání ledvin z cca 90 % na cca 30 %. Avšak přes nárůst klinických zkušeností a technický pokrok v oblasti mimotělního očišťování krve se mortalita akutního selhání ledvin během posledních desetiletí pomalu, ale jistě zvyšuje a činí téměř 70 %. Na vině je zejména zvýšení věku a počtu kriticky nemocných, kteří se dožívají akutního selhání ledvin, aniž by podlehli základnímu onemocnění, náročným operacím či závažným úrazům, jak tomu bývalo v minulosti.
Jako základní (a ve své době jediná) metoda RRT byla od padesátých let minulého století používána hemodialýza, tj. metoda, při níž se krev ošetřuje v mimotělním oběhu pomocí zvláštního filtru (dialyzátoru) - v medicínském slangu zvaného „umělá ledvina“. Hemodialýza je přístrojová metoda, neboť průtok krve je v mimotělním oběhu udržován tzv. krevní pumpou; navíc, krev, která se dočasně ocitne mimo krevní oběh nemocného, rychle chladne, a tak je dialyzační přístroj vybaven mimo jiné i ohřívačem krve, aby pacient netrpěl ztrátami tepla.
Krev po opuštění krevních cév má tendenci se srážet, a proto je zapotřebí přidávat do mimotělního oběhu protisrážlivou látku, nejčastěji heparin. Kromě toho je nezbytné proplachovat dialyzátor roztokem solí o určité koncentraci, aby na základě fyzikálně chemických pochodů bylo očišťování krve (dialýza) vůbec proveditelné. Z uvedeného výčtu vyplývá, že hemodialýza je přístrojově a materiálově náročný léčebný výkon, jehož úspěšné provádění může zajistit pouze zkušený tým specializovaných lékařů a sester.
Zásadním převratem v léčbě akutního selhání ledvin se v roce 1977 stal vynález kontinuální arteriovenózní hemofiltrace (CAVH, z anglického continuous arterio-venous hemofiltration). Průtok krve v mimotělním oběhu je při CAVH udržovaný tlakovým rozdílem mezi tepnou a žilou. V roce 1979 se objevila modifikovaná očišťovací metoda, tzv. CVVH (z anglického continuous veno-venous hemofiltration), která má oproti původní CAVH určité výhody: odpadá riziko spojené s kanylací tepny, neboť mimotělní oběh je vytvořen mezi dvěma žilami, respektive pomocí dvojcestné kanyly zavedené do jediné žíly.
Dále, krevní proud je udržován krevní pumpou, a to zajišťuje vyšší rychlost průtoku krve hemofiltrem, což umožňuje zvýšit efektivitu očišťování krve. Přístroj pro CVVH je současně vybaven zařízením pro sledování bilance tekutin, a tak je možné omezit vývoj nadměrného odvodnění či naopak převodnění.
V současné době se ve světě používá několik dalších modifikací kontinuální hemofiltrace, z nichž některé v sobě spojují možnosti hemodialýzy a hemofiltrace, a tak zvyšují účinnost kontinuálního mimotělního očišťování krve. Hemodialýza, hemofiltrace a hemodiafiltrace, tzv. intermitentní metody (IRRT, z anglického intermittent renal replacement therapy), představují druhou skupinu používaných způsobů mimotělního očišťování krve. Při IRRT je krev v mimotělním oběhu očišťována nárazově, intenzivněji a během kratších časových úseků než při CRRT.
Tyto metody zkracují dobu, po níž je krev v kontaktu s materiálem mimotělního oběhu a filtru, díky vyšší rychlosti průtoku krve snižují riziko srážení krve (a tím i dávky podávaných protisrážlivých prostředků), umožňují zařadit přestávky v očišťování krve, během nichž je usnadněna rehabilitační a jiná péče, popřípadě vyšetření či ošetření mimo lůžko pacienta (na radiologickém pracovišti, na chirurgickém pracovišti), a v neposlední řadě snižují nároky na čas personálu poskytujícího RRT.
Poněkud v pozadí zůstává v současné době akutní peritoneální dialýza (APD). Při peritoneální dialýze (PD) není nutné vytvořit mimotělní krevní oběh; jako účinný přirozený filtr, napodobující činnost ledvinných glomerulů (klubíček z vlásečnic), se zde uplatňuje peritoneum - pobřišnice, tenká a bohatě prokrvená blána, která pokrývá většinu orgánů v břišní dutině. Pokud se pomocí kanyly zavedené přes břišní stěnu do tzv. peritoneální dutiny (tj. „do břicha“) napustí jeden až dva litry dialyzačního roztoku, přefiltrují se odpadní látky z krve protékající vlásečnicemi pobřišnice do tohoto roztoku.
Po jedné až šesti hodinách se dialyzační roztok obsahující odpadní látky z dutiny břišní vypustí a nahradí novým. Je velmi pravděpodobné, že CRRT mají určitou výhodu v případech oběhově nestabilních nemocných, zejména při septických stavech a při multiorgánovém selhání. Určitou kombinací CRRT a IRRT je tzv. SLED (z anglického sustained low efficiency daily dialysis), což znamená každodenní pomalá hemodialýza. Vzhledem k tomu, že jsou stále vedeny obsáhlé diskuze kdy, jakou metodou a jak léčbu v jednotlivých indikacích prakticky vést, rádi bychom vás v jednom z příštích čísel Braunovin pozvali k celodennímu workshopu na toto téma.
