Nejobtížnější je přiznat si, že virus nad pacienty zvítězil

Nedávno nás všechny zasáhla další a o to intenzivnější vlna pandemie koronaviru. Co se u vás změnilo oproti první vlně?

Primář MUDr. Josef Škola (JŠ): Péče o pacienty s covidem-19 se již pro všechny stala svého druhu rutinou. Včetně souvisejících nezbytných, ale stále nepříjemných věcí, jako je používání ochranných pomůcek, velkého množství odpracovaných hodin a nedostatku kvalifikovaného personálu.
MUDr. Ing. Jan Beneš (JB): Rozšířili jsme naše kapacity na maximum, přesto v posledních dnech nestačí a jsme nuceni využívat pomoc méně zasažených krajů. Díky dobré organizaci na úrovni národního dispečinku intenzivní péče i krajských koordinátorů je každému pacientovi poskytnuta péče, kterou jeho zdravotní stav vyžaduje. Co se týká medicínské stránky věci, přes nové znalosti a zkušenosti stále kolem jedné třetiny pacientů v kritickém stavu v důsledku covidu-19 umírá. Stále se tedy učíme.

Máte za sebou očkování na onemocnění covid-19? Probíhalo bezproblémově?
JŠ: Na našem pracovišti se nechala očkovat velká většina pracovníků a většina už tedy má imunitu. Logisticky očkování složité na oddělení není. O něco větší výzva bylo přesvědčit co nejvíce pracovníků, aby se očkovat nechali. I mezi lidmi denně exponovanými realitě covidu-19 se najdou tací, kteří očkování odmítali či stále odmítají.
JB: Ano, větší problémy jsme nezaznamenali, procento personálu odmítajícího se nechat očkovat je na naší klinice naštěstí malé. Ale i takoví lidé se samozřejmě najdou. A to i přesto, že pracují přímo s nakaženými pacienty a vidí, jak nemoc může probíhat. Nejvíce jich je mezi pomocnými profesemi. Každopádně díky očkování máme minimum nakaženého personálu, což nám velmi pomáhá.

„V porovnání s dobou před covidem-19 na našem pracovišti nezůstal, obrazně řečeno, na kameni kámen.“

Pokud by byly k dispozici vakcíny, očkovali byste i děti?
JŠ: Děti jsou populací, kterou covid-19 může projít ve většině případů bez akutního ohrožení života nebo zdraví. V situaci, kdy zranitelná část populace bude očkovaná, onemocnění nepředstavuje nebezpečí pro komunitní vývoj. Zda riziko pozdějšího rozvoje syndromu multisystémové zánětlivé odpovědi ospravedlní plošné očkování dětí, neumím posoudit.
JB: Pokud se ukáže (a stále častěji se o tom hovoří), že ke zvládnutí epidemie bude potřeba nechat očkovat i děti, nechám svoje děti očkovat.

V poslední době médii proběhla velká kauza týkající se vakcíny AstraZeneca. Někteří lidé díky tomuto mediálnímu obrazu vakcínu odmítají. Co si o tom myslíte? Doporučili byste ji?
JŠ: S údivem pozoruji, jak je odmítána vakcína AstraZeneca od renomovaného dodavatele, která prošla poměrně rigorózním procesem EMA (European Medicines Agency), a jsou souběžně částí populace adorovány produkty Sputnik V a Sinopharm, o nichž víme jen velmi málo. Osobně bych se jí očkovat nechal, očkoval bych s ní i své blízké a neváhal bych ji doporučit komukoliv dalšímu.
JB: Nejen tzv. kauza vakcíny od AstraZeneca, ale i další nesmysly týkající se nemoci, léčby či epidemiologie získávají zbytečně moc prostoru v médiích. A bohužel nejen na zjevně dezinformačních kanálech placených státy nepřátelskými k Západu. Celý problém je širší a souvisí s tím, že všichni sice umí číst, ale funkčně je mnoho lidí negramotných. Rozumnou diskusi komplikuje také publicita, kterou dostává kdejaký kanoista s medicínským titulem budící zdání odborníka. Škody napáchané relativizací problému po zvládnutí jarní vlny jsou nevratné.

Vnímáte nějaký zásadní rozdíl mezi druhy vakcín proti onemocnění covid-19?
JŠ: Praktické rozdíly vnímám zejména na úrovni logistické (podmínky skladování a manipulace). Z pohledu dosažení primárních cílů, tedy kolektivní imunity a ochrany zranitelných skupin, jsou z mého pohledu všechny vakcíny schválené EMA srovnatelné.
JB: Na základě zkušeností z Británie a Izraele víme, že efektivní jsou všechny schválené vakcíny.

Působíte na Klinice anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny v Krajské zdravotní, a.s. – Masarykově nemocnici v Ústí nad Labem, o. z., na covidové jednotce. Jak na tomto oddělení zvládáte aktuální koronavirovou situaci?
JŠ: V porovnání s dobou před covidem-19 na našem pracovišti nezůstal, obrazně řečeno, na kameni kámen. Struktura péče je kompletně jiná, ubylo anestezií, provoz JIP je oddělen podle covidového statusu. Dlouhodobě trpíme nedostatkem kvalifikovaných zdravotních sester. Za normálních okolností bychom v současném personálním stavu provozovali nejvíce 26 lůžek. A nyní jich máme otevřených 54, včetně improvizovaného JIPu na oddělení jednodenní chirurgie. Naši lékaři se navíc podílejí na péči na JIPech ostatních oborů, kam se přesunula velká část našich původních pacientů. I v těchto podmínkách se nám v nemocnici daří udržet veškerou urgentní a akutní péči.
JB: Zvládáme to. Už jsem mluvil o systému národního dispečinku intenzivní péče, který umožňuje poskytnout adekvátní péči každému i při vyčerpání kapacity konkrétního pracoviště. Od začátku pandemie jsme na naší klinice ošetřili kolem 350 pacientů v kritickému stavu v důsledku covidu-19. To je přes 350 individuálních příběhů boje o život, bohužel ne vždy se šťastným koncem. Těšíme se z každého případu, který dopadne dobře.

„Škody napáchané relativizací problému po zvládnutí jarní vlny covidu-19 jsou nevratné.“

V jakém stavu se k vám pacienti dostávají?
JŠ: Většinou ve stavu progredujícího hypoxemického respiračního selhání po několika dnech na standardním oddělení. Příjmy pacientů rovnou „z ulice“ jsou méně časté.
JB: Ve špatném. S těžkým respiračním selháním, vyčerpaní, ale bojující, a většinou s překvapivě jasným vědomím.

Když před rokem vypukla pandemie, změnilo se u vás v nemocnici určitě hodně zásad, procesů i opatření. Existují některé, které přetrvají i po covidu-19?
JŠ: Poskytování péče lege artis a v souladu s etickými principy medicíny. Na tom ani covid-19 nemůže nic změnit.
JB: Ano, nejspíš omezíme frekvenci tzv. ranních hlášení, během pandemie byla zrušena a ukázalo se, že není třeba se denně scházet s celým personálem. Ušetřený čas budeme věnovat vzdělávání. Tam nás omezení velmi mrzí a těšíme se, až se vrátíme k původnímu nebo většímu rozsahu seminářů a přednášek.

Co pro vás bylo nejnáročnější?
JŠ: S vědomím přítomnosti covidu-19 již žijeme více než rok, jednotlivá období měla svá specifika. Zpočátku převládal strach z neznámého, z nedostatku ochranných pomůcek, z vlastního nakažení. Na sklonku minulého roku to bylo vyčerpání. Nyní je to apatie a únava. Obávám se, že největší problémy nás paradoxně čekají, až současná situace skončí.
JB: Nejvíce mě trápí vysoká mortalita pacientů, které covid-19 přivede až do intenzivní péče. Z povahy věci je také vždy velmi obtížné rozhodování, jak dlouho pacienty, kteří nereagují na terapii, léčit a kdy je nutné si přiznat, že virus nad nimi zvítězil a je čas je nechat jít. Ale to není specifické jen pro období pandemie, taková rozhodnutí byla vždy součástí naší práce, jen je teď takových pacientů moc.

S onemocněním covid-19 souvisí i selhávání ledvin. Stává se, že pacienti, kteří se z důvodu tohoto onemocnění ocitnou na přístroji OMNI (neboli akutním očištění krve), zůstanou i po uzdravení na dialýze?
JŠ: Vývoj a prognóza akutního renálního selhání u covidu-19 je podobná jako u jiných pacientů v intenzivní péči. Část akutně dialyzovaných pacientů tedy jistě v chronickém dialyzačním programu bohužel skončí.
JB: Většina pacientů s akutním selháním ledvin v důsledku kritického stavu obnoví během uzdravování funkci ledvin v dostatečném rozsahu a po propuštění dialýzu nepotřebuje. To, že jejich ledviny zůstávají v různé míře trvale poškozené a jejich funkce se může v delším časovém horizontu zhoršit až do potřeby dialýzy, je známý fakt.

Zaznamenali jste už nějaký takový případ?
JB: Ano, několik pacientů, kteří budou po propuštění potřebovat dialýzu, jsme měli. Většinou ale trpěli chronickou renální insuficiencí již před nákazou.

Akutní očišťování krve patří ke klíčovým léčebným postupům používaným na jednotkách intenzivní péče zejména u kriticky nemocných pacientů s multiorgánovým selháním. Pro tyto účely využíváte na vašem oddělení dialyzační systém OMNI. Jak jste s tímto systémem spokojení a nakolik plní vaše představy a požadavky?
JB: Jsme spokojení, systém po správném zaškolení funguje, jak má.

V jakých případech přistoupíte k použití přístroje?
JB: To by bylo na celou přednášku. Obecně lze říct, že renální selhání u pacientů v kritickém stavu v důsledku covidu-19 se léčí stejně jako renální selhání u jiných kritických stavů. Na dialýzu tedy napojujeme včas, ale nikoli zbytečně brzo. Nějaké jasné a jednoduché kritérium neexistuje.

Bylo pro vás snadné nebo těžké se s tímto přístrojem naučit pracovat?
JB: Existují složitější i jednodušší přístroje pro kontinuální hemodialýzu. Nebyl to velký problém.

Pro kvalitu ošetření u kontinuální dialýzy je klíčové dosahovat předepsané dialyzační dávky, která se může od té reálné významně lišit. Předepisujete a sledujete u svých pacientů dialyzační dávku skrze systém OMNI, nebo se řídíte pouze výsledky odběrů krve?
JB: Skutečně dosaženou dávku zobrazenou na přístroji OMNI sledujeme.
Jak to přesně funguje?
JB: Systém OMNI zaznamenává všechna zastavení či zpomalení krevní pumpy a zobrazuje, jaká byla reálně dosažená dialyzační dávka.

Z informací od našeho aplikačního specialisty vím, že se zodpovědně věnujete kanylaci centrálních i periferních žil. Měl byste nějaká jednoduchá základní doporučení pro kanylaci dialyzačního katétru?

JB: Správná žíla, minimálně traumatická punkce s ultrazvukem, dostatečně dlouhý katétr se správně uloženým koncem (pomůže EKG), maximální sterilita při zavádění a péči o katétr.

Pro kontinuální náhradu funkce ledvin máte na vaší klinice nastavený standard léčebné i ošetřovatelské péče, jinými slovy lékař i sestra vždy přesně vědí, co mají dělat. Osvědčilo se vám mít tento postup standardizovaný? Popřípadě proč?
JB: Ano, velmi se to osvědčilo. Kontinuální hemodialýza je v naprosté většině případů řízena samostatně kvalifikovanou sestrou a lékař pouze předepíše požadované parametry a může se věnovat jiným věcem. Je to bezpečné, spolehlivé a efektivní.

„Stát byl na řešení pandemie málo připravený, scházela dostatečná odborná úroveň při řízení celé situace.“

Čím je aktuální situace z vašeho pohledu způsobená?
JŠ: Nynější situace je primárně způsobená virem SARS-CoV-2 a jeho šířením v populaci. Stejně jako když hodně prší, přijde povodeň. Z probíhajících debat mám někdy pocit, že tento fakt je pro společnost obtížně přijatelný. Můžeme samozřejmě diskutovat o tom, zda jsme na povodeň byli připraveni, zda jsme stavěli hráze včas a na správném místě. Zda jsme vzali v úvahu, že voda teče shora dolů, atd. Ex post vnímám nízkou připravenost státu na řešení pandemie a nízkou odbornou úroveň řízení celé situace.
JB: V principu souhlasím s Josefem. Nicméně je zřejmé, že úroveň řízení našeho státu není eufemisticky řečeno optimální a schopnost a vůle státu vymáhat svá vlastní nařízení je směšná. Pokud tedy stát v tichosti nepoužívá strategii promořování, pak by ta jistá benevolence dávala smysl. Každopádně máme obrovské množství mrtvých a zastavenou plánovanou péči a zároveň vysoké náklady na řešení krize. Vybrali jsme si to nejhorší z obou strategií. O etické stránce věci nemluvě. Je třeba si přiznat, že nejen co se týče úrovně správy veřejných věcí, máme blíž k Ukrajině než ke Švýcarsku.

Jak vnímáte dodržování pravidel v řadách široké veřejnosti?
JŠ: Dodržování pravidel je přímo úměrné důvěře, které k nim veřejnost má, a způsobu, jakým jsou vysvětlována. Tedy není velké.
JB: S nevolí. Ani ne tak široké veřejnosti…

Stalo se vám, že byste se mimo nemocnici setkal s někým, kdo pravidla nedodržuje, například by neměl roušku, a pak byste ho přijímali v nemocnici na JIP?
JŠ: I na našich JIP již byli hospitalizováni „popírači“ covidu-19. Na poskytnutou péči to samozřejmě nemělo vliv. Stejně jako na jejich přesvědčení.
JB: Obvykle nevíme, kde a za jakých okolností se naši pacienti nakazili. Jestli se člověk nakazil, protože se choval jako blbec, nebo měl smůlu. Popírači doslova do posledního dechu každopádně existují a vyznačují se obvykle zúženým intelektem. Nic pozoruhodného.

Pomáhají vám v nemocnici dobrovolníci, vojáci či studenti?
JŠ: Pomáhají všichni uvedení a jsme za tuto pomoc velmi vděční.
JB: Ano, pomáhají, bez nich by nebylo možné udržet dosavadní rozsah péče. Také sestry z jiných oddělení a klinik se rychle adaptovaly a pomáhají našemu kmenovému personálu. Všem patří dík.

Jak by vám mohla společnost B. Braun pomoci?
JŠ: Z pohledu vedoucího pracoviště zejména nezměněnou dostupností materiálu a léčiv, které z portfolia B. Braun používáme.
JB: Souhlasím, každý má své místo.

Toto období musí být pro všechny zdravotníky velmi náročné. Dokáže nějak odpočívat, relaxovat? Jak?
JŠ: Zcela minimálně, bohužel. Odpočinek řada z nás nuceně odkládá až „po covidu“.
JB: Epidemie trvá již rok, je nutné si najít čas na odpočinek. V přírodě s rodinou občas zapomenu, že nějaký koronavirus vůbec je. Nejraději trávím volno na hřebenech turisty opomíjených Krušných hor. Byla skvělá zima, i bez vleků.

MUDr. Josef Škola, EDIC

MUDr. Ing. Jan Beneš