Fibrilace síní je nejčastější poruchou srdečního rytmu, která se vyznačuje jak stoupající prevalencí, tak incidencí. Její incidence v současné populaci se odhaduje v průměru kolem 1,5-2 % a stoupá v silné závislosti na věku pacientů. Jako příklad lze uvést data z evropské populační prospektivní kohortové studie na 6 808 jedincích ve věku 55 let a více (Rotterdam study), kde se incidence fibrilace síní u pacientů ve věku 55-59 let pohybovala kolem 1,1 %, u pacientů ve věku 70-74 let již kolem 11,5 % a nad 85 let dokonce kolem 18,2 %.
Fibrilace síní zvyšuje jak morbiditu, tak mortalitu pacientů. Pacienti s fibrilací síní mají až pětkrát vyšší riziko cévní mozkové příhody a až dvakrát vyšší mortalitu. Jsou ohroženi vaskulární demencí a oproti běžné populaci je u nich vyšší riziko, že se rozvine či zhorší již přítomné srdeční selhání. Až třetina všech hospitalizací pro poruchy srdečního rytmu proběhne z důvodu přítomnosti fibrilace síní.
Je též známo, že 92 % všech cévních mozkových příhod je ischemické etiologie a až 55 % pacientů s fibrilací síní nemá zavedenou antikoagulační terapii.
Proto byla v roce 2010 upravena současná doporučení Evropské kardiologické společnosti stran nasazení antikoagulační terapie, která byla následně ještě v říjnu 2012 aktualizována, tzv. Update 2012 . Hlavní důraz plynoucí z těchto doporučení je však kladen na rizikovou stratifikaci tromboembolických příhod a krvácivých komplikací s cílem co nejlépe vyselektovat pacienty, u kterých není nutná žádná antikoagulační terapie, a pacienty, kteří jsou vysoce rizikoví, a tudíž je u nich antikoagulační terapie nezbytná.
Dřívější doporučované rizikové skóre pro stratifikaci pacientů s fibrilací síní (tzv. CHADS2 skóre z roku 2006) bylo nahrazeno novým schématem CHA2DS2-VASc skórem. V tomto skóre dané choroby (srdeční selhání, hypertenze, věk nad 65 let, diabetes mellitus, přítomnost cévního onemocnění a ženské pohlaví) jsou faktory ohodnocené jedním bodem, věk nad 75 let a anamnéza iktu dvěma body, viz tabulka 1.
U skóre 0 je riziko tromboembolické příhody dle tohoto schématu 0,84 %/rok, u skóre 1 je riziko 1,75 %/rok, u skóre 2 již 2,69 %/rok a u skóre 3 pak 3,2 %/rok.
Na druhé straně bylo vytvořeno i skóre zabývající se aktuálním rizikem krvácení u daného pacienta, tzv. HAS-BLED skóre (které boduje diagnózy, jako je přítomnost hypertenze, abnormální funkce jater a ledvin, anamnéza iktu, předchozí krvácivé komplikace, nestabilní INR při antikoagulační terapii, abúzus alkoholu či užívání léků zvyšujících riziko krvácení), viz tabulka 2.
Přesné schéma postupu týkajícího se nasazení antikoagulační terapie je shrnuto v připojeném schématu na následující straně.
U pacienta, který má nevalvulární fibrilaci síní (tj. fibrilaci síní, jež není spojená s významnou mitrální vadou či pacient není po náhradě mitrální chlopně protézou) a má CHA2DS2-VASc skóre 0, lze nepoužít žádnou antikoagulační terapii (při vysokém HAS-BLED skóre nad 3) či je možné pacienta ponechat pouze na antiagregační terapii (při HAS-BLED skóre pod 3). U pacienta se skórem 1 se lze rozhodnout mezi antiagregační terapií (opět při vysokém HAS-BLED skóre nad 3) či preferenčně nasadit antikoagulační terapii (při HAS-BLED pod 3). U pacientů se skórem 2 a více je již vždy indikována antikoagulační terapie. Pokud jsou pacienti k této terapii kontraindikováni, pak lze zvážit jako alternativu katetrizační uzávěr ouška levé síně.
Nová antikoagulancia jsou preparáty, které zasahují v koagulační kaskádě buď na úrovni přímé inhibice trombinu, tzv. gatrany (dabigatran), či přímé inhibice faktoru Xa, tzv. xabany (rivaroxaban, apixaban, edoxaban). Při terapii všemi novými preparáty odpadá nutnost pravidelného monitorování účinnosti léčby krevními testy.
Nejdéle používaným preparátem na trhu je dabigatran
V současné době jsou jím celosvětově léčeny 2 miliony pacientů, v České republice je to již 10 000 pacientů. Preparát je registrovaný pro terapii prevencí tromboembolismu u pacientů s nevalvulární fibrilací síní v silách 110 mg a 150 mg. Svoji účinnost prokázal ve studii RE-LY, která porovnávala dabigatran s warfarinem u pacientů s FS. Studie se účastnilo více než 18 000 pacientů a ukázala, že ve skupině léčené warfarinem byl výskyt cévních mozkových příhod nebo systémových embolizací u 1,71 % sledovaných za rok, zatímco ve skupině léčené dabigatranem v dávce dvakrát 110 mg denně jen u 1,54 % sledovaných za rok. Ve skupině léčené dabigatranem v dávce vyšší, tedy 150 mg dvakrát denně, byl výskyt CMP a embolizačních příhod jen u 1,11 % sledovaných za rok.
Celkově lze tedy shrnout, že dabigatran v dávce 110 mg dvakrát denně je stejně účinný jako warfarin a v dávce 150 mg dvakrát denně má lepší účinky než warfarin, aniž by současně docházelo ke zvýšení krvácivých komplikací.
U tohoto jediného preparátu jsou již také publikována data z postmarketingového sledování FDA v New England Journal of Medicine v roce 2013, kde byl prokázán nižší výskyt intrakraniálního i gastrointestinálního krvácení v porovnání s terapií warfarinem.
U tohoto preparátu jsou též jako u jediného publikována data týkající se možnosti a bezpečnosti provedení elektrické kardioverze u pacientů s fibrilací síní (po minimálně třech týdnech terapie).
Výhody preparátu jsou vykoupeny vyšší cenou, což se odráží v omezení jeho preskripce. Dle SPC jej může předepsat pouze odborný lékař (internista, kardiolog, neurolog) při prokázané intoleranci či rezistenci pacienta na warfarin (definované jako nemožnost docházení na pravidelné kontroly, dále nežádoucími účinky po terapii warfarinem a prokázanou rezistencí na warfarin - dvě z šesti měření nejsou v daném rozmezí, nutnost užívat 10 a více mg warfarinu). Při splnění této podmínky je nutné ještě doložit, že se jedná o pacienta buď v sekundární prevenci CMP (tj. již CMP prodělal), nebo se jedná o pacienta v primární prevenci vysoce rizikového - zde je nutno prokázat alespoň dva rizikové faktory (pacient se srdečním selháním s EF levé komory pod 40 %, pacient se srdečním selháním NYHA II a více, věk nad 75 let, věk 65-75 let s přítomností diabetu, arteriální hypertenze či ICHS).
Pro pacienty bez poruchy renálních funkcí používáme standardně dávku 150 mg dvakrát denně pro pacienty ve věku nad 75 let, při poruše ledvinných funkcí (clearance kreatininu 30-50 ml/min) či při současné terapii verapamilem pak dávkujeme 110 mg dvakrát denně. Při těžké poruše renálních funkcí (clearance kreatininu pod 30 ml/min), v těhotenství a při laktaci je terapie dabigatranem kontraindikována.
Pro úplnost lze dodat, že dabigatran je schválen též v indikaci prevence tromboembolismu po elektivních náhradách kyčelního a kolenního kloubu, a to v dávkách 110 mg dvakrát denně po dobu 10 až 35 dnů, v případě poruchy renálních funkcí pak v dávkách polovičních.
Dalším z nových antikoagulancií je rivaroxaban
Preparát byl uveden na trh na základě výsledků studie ROCKET-AF (která u 14 000 pacientů srovnávala podávání 20 mg rivaroxabanu jedenkrát denně oproti terapii warfarinem). Zde byl výskyt CMP či embolizačních příhod ve větvi s warfarinem 2,2 %, ve větvi s rivaroxabanem 1,7 %. Prokázal tedy stejnou, případně (dle typu analýzy studie) lepší účinnost než warfarin při srovnatelném počtu všech krvácivých komplikací.
Rivaroxaban lze použít u pacientů s nevalvulární fibrilací síní v dávce 20 mg jedenkrát denně, u pacientů se sníženou funkcí ledvin (clearence kreatininu 15-50 ml/min) se podává 15 mg jedenkrát denně. U pacientů s těžkou poruchou funkce ledvin (clearence kreatininu pod 15 ml/min), u těhotných či v laktaci je rivaroxaban kontraindikován.
Také pro podání rivaroxabanu platí stejné podmínky preskripce (pouze odborný lékař) při prokázání rezistence na warfarin u rizikového pacienta, blíže viz SPC.
Rivaroxaban má zatím jako jediný z nových antikoagulancií schválenou indikaci k terapii hluboké žilní trombózy a plicní embolie, kde se již nemusí prokazovat rezistence na warfarin, a lze tak pacienty léčit rovnou novým preparátem. Také má schválenou indikaci v rámci prevence tromboembolismu po provedených kloubních náhradách (kyčelních, kolenních) v dávce jedenkrát denně 10 mg po dobu 10-35 dnů.
Posledním představitelem nových antikoagulancií je apixaban
Apixaban byl schválen k použití na základě výsledků ve studii ARISTOTLE (18 000 pacientů s fibrilací síní léčenou 5 mg apixabanu dvakrát denně versus warfarinem), kde výskyt CMP či embolických komplikací ve větvi s warfarinem byl 1,6 %, zatímco ve větvi s apixabanem jen 1,27 %. Jednoznačně tak prokázal lepší účinnost než warfarin (došlo ke snížení rizika CMP o 21 %) a jako jediný z nových preparátů snížil celkovou mortalitu (o 11 %) a současně snížil počet závažných krvácivých komplikací.
Preparát se používá standardně v dávce 5 mg dvakrát denně, při věku pacienta nad 80 let; při váze pacienta pod 60 kg či poruše ledvinných funkcí (hladina kreatininu nad 133 mikromolů/l) je indikována dávka poloviční - 2,5 mg dvakrát denně.
Také apixaban je schválen v indikaci prevence tromboembolie po náhradě kloubů (kyčel, koleno) v dávce 2,5 mg dvakrát denně po dobu 10-38 dnů. A též zde platí preskripční omezení na specialistu za podobných omezujících pravidel jako u dvou výše zmíněných preparátů (blíže viz SPC).
Závěrem si dovoluji znovu zdůraznit, že antikoagulační terapii novými koagulancii lze použít jen u pacientů s indikací přítomnosti nevalvulární fibrilace síní (vyjma rivaroxabanu, který je již schválen i pro terapii hluboké žilní trombózy a plicní embolie). Nelze ji použít u valvulární fibrilace síní, taktéž ani u pacienta, který je indikován k antikoagulační terapii při přítomnosti umělé (kovové) srdeční chlopně či z jiných důvodů antiakoagulační terapie (např. přítomnosti bidirektního zkratu septa síní po CMP apod). Také v těhotenství, při laktaci a u terminálního renálního selhání jsou tyto preparáty kontraindikovány.
Výhodou a přínosem nových preparátů je jistě jejich jednoduché dávkování bez nutnosti monitorace léčby (čímž bude stoupat compliance pacienta) a rychlý nástup účinku (vesměs 24-48 hodin). Nevýhodou zůstává vysoká cena a preskripční omezení, ale také nepřítomnost antidota v případě závažných krvácivých komplikací.