Počet dialyzovaných pacientů ve světě neustále roste. Očekává se, že v roce 2010 dosáhne 2,1 milionu. S tím, jak přibývá dialyzovaných pacientů, rostou i nároky na kvalitu poskytovaného ošetření a s tím spojené monitorovací systémy.
Požadavek kvalitního ošetření je nejen v zájmu pacienta, ale je i významným parametrem pro poskytovatele zdravotní péče, neboť se od něj odvíjí úhrada za poskytnuté ošetření. V tomto smyslu má parametr Kt/V nezastupitelnou úlohu jako základní kritérium adekvátnosti poskytnutého ošetření.
Způsob výpočtu hodnoty Kt/V z laboratorních výsledků rozboru krve před ošetřením a po něm podle Daugirdasova vzorce je obecně známý. Jeho slabinou však je, že výsledky laboratorních rozborů jsou k dispozici se zpožděním, a tak případné změny parametrů ošetření mohou být provedeny až při následující terapii. Naproti tomu průběžné měření dialyzační dávky by umožnilo již během terapie adaptovat parametry tak, aby při každém ošetření byla požadovaná dialyzační dávka splněna.
Za tímto účelem byl společností B. Braun vyvinut jedinečný inovativní systém přímého měření dialyzační dávky Adimea. Systém vyhodnocuje Kt/V na základě měření koncentrace urey v dialyzátu na odpadu z monitoru. Adimea nabízí jednoduchý, spolehlivý a přesný způsob stanovení dialyzační dávky během ošetření, a tím nejvyšší možný benefit pacienta z každého ošetření.
On-line monitoring dialyzační dávky pomáhá lékařům a zdravotnickému personálu poskytnout optimální ošetření. Parametry ošetření mohou být adaptovány ještě v průběhu terapie, aby bylo dosaženo požadovaného cíle při každém ošetření.
Eliminace močových substancí nejen z krve, ale z celého těla je zásadní pro stanovení adekvátnosti dialyzačního ošetření. Urea samotná se používá jako indikační substance, neboť ji lze nalézt ve vodě obsažené v těle pacienta, vždy rychle vyrovnává veškeré odchylky své koncentrace v těle a je díky své molekulové hmotnosti odstraňována dialyzátorem. Eliminace urey z organismu tedy v sobě velmi dobře odráží adekvátnost ošetření.
Existuje několik způsobů, jak adekvátnost dialýzy stanovovat. Jedním z nejjednodušších kritérií pro stanovení adekvátnosti je hodnota URR (Urea Reduction Rate).
Hodnota URR v podstatě popisuje procentní úbytek koncentrace urey během ošetření. Jednoduchost stanovení hodnoty URR je bezesporu jednou z výhod, naproti tomu s sebou nese i řadu nevýhod, především již zmíněnou závislost na laboratorních testech a nemožnost porovnání výsledků mezi pacienty navzájem.
Právě z tohoto důvodu převládl postupně parametr Kt/V jako mezinárodní kritérium pro hodnocení efektivity dialýzy.
Jedná se o bezrozměrnou veličinu. Jde o poměr objemu očištěného od urey (součin clearance dialyzátoru K a efektivního času ošetření t) a distribučního objemu urey (V). Tento základní vztah nerespektuje vyplavování urey do krve během dialýzy ani skutečné parametry dialyzátoru při ošetření, vychází se z dat deklarovaných výrobcem. Obecně se takto získaná hodnota nazývá „raw Kt/V“.
Existuje několik technických řešení, jak alespoň přibližně aktuální clearance dialyzátoru během ošetření zjistit, a zpřesnit tak výpočet Kt/V během ošetření (Diascan, OCM). Vždy však problémem zůstává určení distribučního objemu urey (V). Běžně používaný Watsonův vztah poskytuje opět jen omezenou přesnost.
Pro zvýšení přesnosti určení Kt/V navrhl Daugirdas vztahy, které mnohem lépe vystihují kinetiku urey v těle pacienta. Hovoříme pak o tzv. modelech single-pool Kt/V a equilibrated Kt/V.
Single-pool model (spKt/V) vychází z představy těla jako jednoho distribučního objemu pro ureu, avšak zohledňuje již efekt generace urey během dialýzy a ultrafiltraci.
Equilibrated (někdy double-pool) model (eKt/V) vychází z představy těla jako dvou spojitých objemů, a tím lépe zohledňuje i vyplavování urey z intersticiálního prostoru během ošetření i po jeho ukončení. Tento model nejlépe reprezentuje skutečné poměry při dialýze.
Podle doporučení NKF K/DOQI 2000 minimální dialyzační dávka pro ošetření je stanovena na
eKt/V ≥ 1,1 nebo spKt/V ≥ 1,2 při třech ošetřeních týdně.
Princip funkce
Systém Adimea využívá spektroskopického principu měření pro určení koncentrace uretických substancí v odpadním vedení dialyzátu.
Zdroj záření (1) vysílá UV paprsky (2) do prostoru vyplněného dialyzátem. Substance rozpuštěné v dialyzátu absorbují toto záření a míra absorpce je snímána senzorem (3).
Je prokázáno, že útlum UV záření odpovídá koncentraci uretických substancí v dialyzátu. [1]
Mezi útlumem UV záření a koncentrací urey v dialyzátu je velmi úzký lineární vztah, díky kterému je Adimea schopna podle útlumu záření stanovovat koncentraci urey a následně hodnotu dialyzační dávky.
Porovnání přesnosti vyhodnocení Kt/V z laboratorních testů krve a systémem Adimea
V první fázi studie bylo prováděno porovnání vzhledem k laboratorním výsledkům koncentrace urey během ošetření každých 20 minut. Shoda výsledků metody analýzy laboratorních vzorků a výpočtu dle Daugirdase se systémem Adimea je velmi těsná. Chyba měření Kt/V při této fázi studie byla pouze 7 %.
V dalších fázích studie byl systém porovnáván s laboratorními výsledky dle vzorků na počátku a na konci ošetření za standardních podmínek dle Daugirdase pro eKt/V. Celkem bylo provedeno přes dvě stě měření na dvou hemodialyzačních centrech u chronicky dialyzovaných pacientů ošetřovaných konvenční high-flux metodou třikrát týdně. Vyhodnocení výsledků ukazuje velmi vysokou korelaci mezi hodnotami Kt/V určenými Daugirdasovou metodou ze vzorků krve a výsledky měření systémem Adimea.
Rozptylový diagramTato technologie založená na měření molární koncentrace v odpadním dialyzátu je velmi stabilní, přesná, a protože je „přímo napojena na pacienta“, umožňuje přímé a rychlé vyhodnocování Kt/V během ošetření.
Během ošetření systém monitoruje průběh Kt/V a popřípadě upozorní uživatele, že požadovaného cíle nebude při ošetření dosaženo. To umožňuje včas změnit nastavení parametrů ošetření tak, aby cíle dosaženo bylo. Při změně parametrů dojde automaticky k přepočítání dosavadního průběhu Kt/V. Parametry ošetření je tedy možné měnit kdykoli podle potřeby.
Systém Adimea je v současné době jediný, který umožňuje průběžně vyhodnocovat a graficky zobrazovat průběh všech standardně používaných kritérií pro hodnocení kvality dialyzačního ošetření (URR, eKt/V, spKt/V).
Velmi nás těší, že tento inovativní produkt můžeme představit i v České republice a můžeme ho nabídnout všem uživatelům dialyzačních monitorů Dialog+ z produkce B. Braun.
Ing. Tomáš Vápeník
B. Braun Avitum
Literatura:
[1] Uhlin F, Fridolin I, Linberg L-G, Magnusson M, Dialysis dose (Kt/V) and clearance variation-sensitivity using measurement of ultraviolet-absorbance (online), blood urea, dialysat urea and ionic dialysance. Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 2225-2231
Příklad reálného ošetření
Pro zvětšení klikněte na obrázek