Počet dialyzovaných pacientů meziročně roste cca o pět procent. Dialyzační střediska musejí rozšiřovat své kapacity a obvykle postupují tak, že prvním opatřením je navýšení počtu dialyzačních míst nebo zavedení další směny. Nestačí-li to, musí se přestěhovat do nově upravených prostor. S instalací dalších dialyzačních přístrojů je nutné zřídit nová přípojná místa pro odběr vody nebo rozšířit distribuční okruh pro vedení upravené vody pro dialýzu. Dalším faktem je, že preferovanou metodou pro léčbu se stává hemodiafiltrace (HDF), která však klade i vyšší nároky na množství a kvalitu vody. Pacient obvykle přichází na dialýzu třikrát týdně a ideálně vždy alespoň na čtyři hodiny. To může znamenat, že během jedné terapie jeho organismus přichází do kontaktu s přibližně 190 litry vody.
Biofilm jako permanentní zdroj znečištění
Z pohledu dialyzačního oddělení je třeba se v dlouhodobém horizontu soustředit na zvyšující se nároky na kvalitu. Rizik je poměrně dost, jmenujme alespoň dvě základní: první představuje eliminace primárního znečištění vstupní komunální vody. Nejvýznamnější riziko však představuje mikrobiologie v podobě růstu bakterií v systému zpracování a hlavně v distribučním systému vody, a to především tzv. biofilm.3 Biofilm tvoří skupiny mikroorganismů a navzájem propletené a pospojované sítě proteinů, lipidů, polysacharidů a dalších částic, které jsou usazeny nejčastěji v ohybech, spojích a na stěně trubek distribučního okruhu. Vzniklý biofilm odolává chemické dezinfekci, a tím představuje zdroj znečištění, který permanentně kontaminuje celý systém – nejenom distribuční okruh, ale i dialyzační monitory, úpravnu vody a ohrožuje zdraví pacienta.
Plánuje-li zdravotnické zařízení výměnu už nevyhovujícího systému úpravy vody, rekonstrukci nebo stěhování dialyzačního střediska do nových prostor, je vhodné zahrnout instalaci této technologie a okruhu rozvodu vody už do plánu projektu stavby. Části systému úpravy vody totiž budou zabudovány již jako součást stavby a celá investice v řádu 1,5–2,5 milionů korun bude sloužit nemocnici a hlavně pacientům po dobu patnácti let i více.
Nová úpravna vody pro dialýzu a možností rozšíření o horkou desinfekci.
Ultračistá voda jako nový standard
Systém pro úpravu vody pro dialýzu se skládá z několika stupňů předúpravy, z tzv. reverzní osmózy (RO) a systému pro pumpování vody do okruhu. Upravená voda musí splňovat předepsanou mikrobiální kvalitu a optimální chemické složení (v České republice je upraveno Českým lékopisem). Na samotnou technologii úpravny vody navazuje distribuční okruh a přípojky k dialyzačním monitorům.
Novým standardem na dialyzačních střediscích v rozvinutých zemích se stala technologie horké dezinfekce. Důvody jsou v podstatě dva. První důvod je ekonomický - systém je totiž levnější z pohledu celkových investic po dobu celé své životnosti v porovnání se systémem chemické dezinfekce. Druhým důvodem je bezpečnost. Celý systém úpravy vody lze totiž jednoduše, bezpečně a kvalitně dezinfikovat. V případě potřeby (např. akutní dialýzy) lze horkou dezinfekci okamžitě přerušit a připravit systém zpět pro produkci ultračisté vody. (Toto však u chemické dezinfekce není možné, a naopak personál musí pečlivě dbát na to, aby v době probíhající chemické dezinfekce nebyla zahájena dialýza, např. na detašovaném pracovišti ARO/JIP připojeném k okruhu.) Tepelně dezinfikovat je možné nejenom samotnou technologii, ale hlavně okruh až k dialyzačním monitorům. Díky teplotě cca devadesát stupňů Celsia a konstantnímu toku jsou ničeny zdroje kontaminace i v místech, kde chemická dezinfekce nestačí. Takovým místům, kde dochází jen ke slabému proudění (např. ostré úhly ve spojích trubek), se říká „mrtvá“ (dead space).
Řešení jménem Aquabase
Společnost Lauer, která je součástí skupiny B. Braun, vyvinula nový systém úpravy vody označovaný jako Aquabase. Jedná se z celé produktové řady o nejmenší, ale výkonnou technologii, jež umožňuje vyrobit ultračistou vodu v množství od 250 do 900 l/h. Pro představu to pokryje spotřebu až osmnácti dialyzačních monitorů při konstantním průtoku 800 ml/min. Aquabase je již v základním provedení vyroben z kvalitní nerezové oceli a umožňuje také upgrade na horkou dezinfekci s výkonem maximálně 750 l/h. Při vývoji byl kladen důraz především na nízké pořizovací a provozní náklady, což se projevuje např. minimálními rozměry pro instalaci, nízkou spotřebou elektrické energie a až 75procentním „water recovery rate“ při výrobě ultračisté vody. Maximální efektivity dosahuje s konceptem „Aquastream“, kdy vlivem rozšíření v přesně definovaných místech rozvodu vody dochází ke zrychlení proudění a eliminaci „mrtvých míst“. Díky tomu se celý proces dezinfekce usnadní a urychlí. Tímto se Aquabase stává ideální technologií pro moderní malá a střední dialyzační střediska.
- Cannata-Andia JB, Fernández-Martin JL. The clinical impact of aluminium overload in renal failure. Nephrol Dial Transplant 17 [Suppl 2]: 9-12, 2002 | Usuda K, Kono K, Yoshida, Y. The effect of hemodialysis upon serum levels of fluoride. Nephron 75:175-178, 1997 | Calderaro RV, Heller L. Outbreak of hemolytic reactions associated with chlorine and chloramine residuals in hemodialysis water. Rev Saude Publica 35:481-486, 2001 | Yamagami S, Adachi T, Sugimura T, Wada S, Kishimoto T, Maekawa M, Yoshimura R, Niwa M, Terano Y, Shaldon S. Detection of endotoxin antibody in long-term dialysis patients. Int J Artif O rgans 13:205-210, 1990
- The quality of dialysis water, Giuseppe Pontoriero, Pietro Pozzoni, Simeone Andrulli and Francesco Locatelli, Nephrol. Dial. Transplant. (2003) 18 (suppl 7): vii21-vii25. doi: 10.1093/ndt/gfg1074
- Prevention of biofilm formation in dialysis water treatment systems, E.D. Smeets, Jeroen Kooman, Frank van der Sande, Ellen Stobberingh, Peter Frederik, Piet Claessens, Willem Grave, Arend Schot, Karel Leunissen, Kidney International, Volume 63, Issue 4, April 2003, Pages 1574–1576
