S konfliktními pacienty pomáhá komunikace

„Komunikační dovednosti jsou dovednosti jako každé jiné a jako takové je lze posilovat a trénovat. Zdravotník, který je komunikačně silný, si ušetří velkou část konfliktů a účelná komunikace může vést k nižší spotřebě medikace nebo nutné fixace u některých neklidných a zmatených pacientů,“ sdělil na letošních Colours of Sepsis v Ostravě zdravotnický záchranář a lektor Vysoké škole zdravotnické v Praze Mgr. Jaroslav Pekara, Ph.D. Tato část programu se odehrála pod záštitou Aesculap Akademie a podporou naší společnosti B. Braun.

„Zvládání konfliktů kvalitní komunikací mě vždycky zajímalo a zejména noční směny na zdravotnické záchranné službě jsou zdrojem mnoha zkušeností. Při ošetřování agresivního pacienta si sice zdravotníci mohou přivolat policii, ta ale ve většině případů není dostupná ihned. I relativně ostré konflikty ale jde ve většině případů lidově řečeno ukecat,“ otevřel Mgr. Pekara a pokračoval: „Aesculap Akademie se tématu věnuje dlouhodobě, pro bezpečnost personálu pod ní působí celá pracovní skupina a pro zájemce pořádá workshopy a semináře. I v České republice se komunikační dovednosti v managementu konfliktu odborně diskutují stále častěji, globálně se jedná o předmět živého výzkumu a vývoje nejrůznějších nástrojů a algoritmů. Příkladem mezinárodních organizací, které tyto snahy zastřešují, je například EViPRG (European Violence in Psychiatry Research Group) nebo ENTMA (European Network on Training in Management of Aggression). Velmi užitečná zjištění a návrhy intervencí přináší iniciativa SafeWards. Klíčem k lepšímu managementu konfliktů je transparence. Jenom potom dojde k dostatečnému posílení personálu a zajištění bezpečnostních postupů a pomůcek.“

Poznat, kdy hrozí konflikt

Prvním krokem k úspěšnému managementu konfliktu je vůbec rozpoznat potenciálně rizikové situace. „Samozřejmě, pokud se zjevně agresivní pacient na zdravotníka vrhá, je to jasné. Takovým situacím ale v naprosté většině případů předcházejí varovné známky v různě vyjádřených fázích, kdy lze ještě relativně snadno zakročit. Časnou fází je neklid. Jedná se o stav zvýšené pohybové aktivity, například gestikulace, přešlapování, podupávání až bezcílné pobíhání, kdy je pacient v psychickém nebo fyzickém diskomfortu a již se přestává plně ovládat. Příčin neklidu může být celá řada, patří mezi ně strach, frustrace, hypoxie mozku, některé medikace, hluk, bolest, intoxikace, nebo naopak abstinenční příznaky. Následuje agitovanost, vystupňovaná forma neklidu. Pacient je již celkově motoricky aktivován a vnitřně cítí silný psychický tlak. Agitovanost poměrně snadno přechází vyloženě do verbální agrese, což je většinou akutně dekompenzované chování směřující k dosažení kompulsivně vyžadovaného vědomého cíle, které po jeho dosažení opět opadá. Projevuje se záměrným poškozováním nebo omezováním jiné osoby nebo věci. Nejzávažnějším stupněm je násilné chování, jehož cílem je záměrně někoho poškodit s fyzicky agresivní složkou. Příkladem je bití, kopání, strkání, ale i házení věcmi nebo plivání. Naopak násilí vůči vlastní osobě, agresivní sny, fantazie a plány do této skupiny řazeny nejsou. Samostatnými kategoriemi, které s rizikem vzniku konfliktu souvisejí, je antisociální chování způsobené nedostatkem empatie a pocitem nadřazenosti a dále třeba pasivní agresivita,“ popsal Mgr. Pekara a upozornil: „Je třeba si uvědomit, že emoce necítí jen pacient, ale i zdravotník. A agresivita jednoho má tendenci potencovat agresivitu druhého a navzájem se přenášet. Také zdravotník může bojovat s vlastním diskomfortem, velmi často na dlouhé nebo noční službě. Hlídat si všechny verbální i neverbální projevy je za takové situace leckdy těžké až téměř nemožné, někdy je možné je alespoň před pacientem skrývat. Pomoci si lze různými technikami péče o vlastní osobu, včetně kolegiální podpory mezi zdravotníky navzájem i podpory managementu nemocnice.“

Rizikovou skupinou z hlediska možné agrese jsou především intoxikovaní muži do 35 let, incidenty se častěji stávají během noční směny a terčem je mezi zdravotníky nejčastěji sestra. Noví pracovníci bývají napadeni častěji než ti zkušení, zároveň ale mladí zaměstnanci tyto situace častěji oficiálně hlásí. „Užitečným nástrojem pro určení rizika rozvoje násilného chování je Brosetovo skóre (Broset Violence Checklist, BVC). Jedná se o šestisložkový, velmi jednoduchý dotazník, který predikuje násilné chování v nejbližších šesti hodinách. Jeho formulář je dostupný rovněž v české jazykové mutaci na stránce https://www.risk‑assessment.no/. Čím vyšší vyjde skóre BVC, tím spíše má personál podnikat kroky k řešení situace, sehnat si personální posily, zavolat bezpečnostní pracovníky nebo v závislosti na situaci policii,“ vysvětlil Mgr. Pekara.

Deeskalovat situaci

Druhým krokem po rozpoznání rizikové situace je provést opatření pro její deeskalaci. Namístě je vyvarovat se projevů jako útočný tón hlasu nebo narušení osobní zóny bez adekvátního varování. Přitom pro konflikty platí, že osobní zóna zasahuje asi na délku dvou natažených paží, blíže už je pro účastníky obtížné situaci řešit pouze verbálně a v klidu. Kromě toho je vhodné zvolit některé intervence nekomunikačního charakteru, například vyřešit potíže, které mohou pacientovi způsobovat fyzický diskomfort. „Namístě jsou takové zásahy, jako zkontrolovat funkčnost léčby bolesti, podívat se, jestli pacienta něco netlačí, nemá hlad nebo žízeň, a zcela zásadní je zamyslet se, jakou měl kvalitu spánku. Nejsilnějšími zdroji neklidu jsou nenaplněné základní potřeby, problém ale může být i ve vyšších patrech notoricky známé Maslowovy pyramidy. Samozřejmě pokud si zdravotník není jistý, je vhodné se na tyto skutečnosti doptat. Z komunikačních dovedností velmi pomáhá představit se, vyjádřit účast a zájem, nabídnout pustit televizi nebo rádio, výhodné může být zavolat rodině a nechat si pacienta s blízkými popovídat. Viditelná agrese na povrchu bývá způsobena celou řadou často maskovaných faktorů a ne zcela zjevných negativních emocí, včetně nejistoty, studu, prodělaného traumatu, pocitu trapnosti, strachu a dalších. Právě s takovými emocemi se pacienti v intenzivní péči musejí vypořádávat extrémně často. K jejich odhalení nemusí stačit se pacienta pouze doptat, sám si nemusí být zcela vědom, z čeho jeho neklid a agrese vycházejí. Užitečnou technikou je v tomto případě technika zrcadlení. Když zdravotník popisuje situaci (‚Jste vulgární.‘) místo toho, aby pacientovi přikazoval (‚Přestaňte mi nadávat.‘), získá tím více, než když bude zbytečně direktivní. Pomáhá také nemocného chválit za všechny dílčí úspěchy,“ popsal Jaroslav Pekara.

Konflikty mají i systémové příčiny

Podle dostupného výzkumu vede k eskalaci konfliktu ve zdravotnictví především nevhodná komunikace mezi personálem a pacienty a vnímaný nedostatek empatie, respektu a odstupu. Problematická je rovněž suboptimální možnost sdíleného rozhodování. Naopak k deeskalaci vede aktivní přístup. Sestry, které se domnívají, že agresi ze strany pacientů lze předejít, zaznamenávají nižší četnost incidentů. Zároveň se i podle Jaroslava Pekary musí z postupů kvalitní komunikace stát rutina, jinak se v krizi jen obtížně vybaví: „Absolvování izolovaného komunikačního workshopu je dobrý začátek, reálný vliv má ale až pravidelné školení, a to ideálně v týmu. Navíc, ne vše může samotný zdravotník ovlivnit, řada faktorů je systémová. V prevenci konfliktů prokazatelně pomáhá proaktivní přístup vedoucího oddělení, pozitivní týmová práce nebo fakt, že se zaměstnanci necítí pod tlakem. Podíl skutečně násilných situací mezi všemi ošetřovanými pacienty naštěstí není vysoký, stále se ale jedná o situace, které zdravotník frekventně potká. Menší nebo větší konflikty jsou například u zdravotnické záchranné služby častější než resuscitace, přesto se ale týmy trénují především v resuscitačních postupech. Ty jsou samozřejmě zcela zásadní a nelze je vynechat, komunikační dovednosti by ale neměly být opomíjeny,“ zamyslel se.

Mgr. Pekara nakonec připomněl, že velká část pacientů za své násilné chování aktivně nemůže. Jedná se především o pacienty v deliriu. Mezi preventivní intervence delirantních stavů v intenzivní péči patří implementace a dodržování protokolů léčby bolesti, agitace a sedace. Vhodné je zavádění kognitivně stimulačních cvičení, časné mobilizace, poskytování zrakových a naslouchacích pomůcek a v případě možnosti co největší zapojení rodiny. Klíčové je zachování spánkového cyklu s minimalizací nočních ošetřovatelských vstupů, alarmů nebo farmakologického ovlivnění biorytmu. V tomto smyslu je boxový systém výhodnější než otevřená oddělení a mezi užitečné pomůcky patří špunty do uší nebo masky přes oči během spánku. „Pacient by měl být co nejvíce udržován ukotvený v realitě. K tomu slouží například i tak banální opatření, jako jsou z lůžka snadno viditelné hodiny, respektive rutinní komunikování data, dne v týdnu a časových okolností. Vhodné jsou také vystavené rodinné fotografie anebo častá přítomnost návštěv,“ dodal.