Transplantace ledviny? Česká republika patří mezi špičky v dostupnosti transplantací

Ledvina se stala prvním transplantovaným orgánem u člověka. V roce 1950 provedl první úspěšnou transplantaci americký chirurg Richar Laweler. Ten pacientce voperoval ledvinu mrtvé ženy. Letos to bude přesně 55 let od první transplantace ledviny v Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM), kde působí jako přednosta Transplantcentra, přednosta Kliniky nefrologie a vedoucí Transplantační laboratoře prof. MUDr. Ondřej Viklický, který nám popovídal o transplantacích v Čechách i ve světě.

Co všechno musí splnit uchazeč o transplantaci?

Víme, že zhruba 20 % nemocných, kteří jsou léčeni dialýzou, může transplantaci s ohledem na svůj zdravotní stav podstoupit. U ostatních je překážkou transplantaci realizovat přítomnost dalších onemocnění. Přitom věk sám o sobě překážkou není. Faktem ale je, že velmi málo nemocných starších 75 let je natolik zdravých, že je pro ně transplantace možná. Nemocní musí být vyšetřeni podle daného protokolu. Samotné vyšetřování nemusí trvat příliš dlouho, ale potíže někdy bývají s dostupností požadovaných vyšetření. Ideální je všechna vyšetření podstoupit ještě před zahájením dialýzy a na čekací listinu být zapsán krátce předtím, než se s dialýzou začne. 

Jak dlouho může transplantovaná ledvina fungovat?

Střední doba funkce transplantované ledviny od zemřelého dárce je 12 let, v případě žijících dárců je to o dva roky déle. V některých případech ledvina selže brzy po několika málo letech, v některých dalších případech zase po více než dvaceti letech.  

Kdo může být vhodným dárcem?

Dárci jsou buď zemřelí, nebo žijící. Žijícími dárci jsou většinou blízcí příbuzní pacienta, ale mohou to být i vzdálení příbuzní nebo kamarádi. Musí být pečlivě vyšetřeni a jejich zdravotní stav jim musí garantovat bezpečný život s jednou ledvinou. Zemřelí dárci jsou pacienti s prokázanou smrtí mozku nebo oběhu hospitalizovaní na ARO po předchozím krvácení do mozku, mrtvici, úrazu apod.

Darují ledvinu častěji ženy nebo muži?

Žijícími dárci jsou většinou ženy, příjemci pak muži.

Jak mám postupovat, když se rozhodnu ledvinu darovat? Kam mají směřovat mé první kroky?

Především byste měla vědět, komu chcete ledvinu darovat. S ním člověkem byste také měla vést rozhovor. Následně by mělo být jasné, že pacient je schopen transplantaci podstoupit. Detailní vyšetření dárce provede ve své režii transplantační centrum a rozhodne, zdali je dárce k darování vhodný nebo ne, a také naplánuje provedení transplantace.  

Jaká vyšetření dárce čekají?

Vyšetření žijícího dárce jsou docela jednoduchá. Opakovaně se přesvědčíme o funkci ledvin a vyloučíme závažnou hypertenzi nebo přítomnost takového onemocnění, které by darování vyloučilo. Následně se provedou také imunologické testy. V principu jde o odběry krve a moče, ultrazvuk břicha, rtg hrudníku, CT ledvin s kontrastem, vyšetření očního pozadí a eventuálně ECHO srdce. V indikovaných případech jsou prováděna další vyšetření. Vyšetření se dají stihnout během měsíce.  

Je třeba mít obavu z pohovoru před etickou komisí? Co při něm člověka čeká?

Etická komise posoudí pouze ty dvojice, které spolu nemají rodinný nebo blízký vztah. Typicky jsou to kamarádi. Cílem pohovoru je vyloučit darování pod nátlakem, včetně finančního. To je u nás trestné.

Jak je to v naší zemi s transplantací orgánů? V naší republice platí automatický souhlas s transplantací, a pokud by někdo být dárcem nechtěl, musí sepsat nesouhlas?

Ano, platí předpokládaný souhlas s darováním orgánů po smrti. Existuje registr lidí, kteří s darováním nesouhlasí, a u každého dárce je nutné ověřit, zdali v tomto registru není. Je třeba uvést, že naše legislativa byla vždy v tomto ohledu moderní a podobná jako v Rakousku. Tento systém v minulém roce převzalo Holandsko a mluví se o něm i v USA. 

Stalo se vám někdy, že žádal o transplantaci člověk, který měl zároveň podepsaný výhradní nesouhlas s darováním svých orgánů?

To nevíme, protože do registru se nahlíží pouze v případě dárců. Je to ale samozřejmě možné. Mnoho průzkumů veřejného mínění prokázalo, že existují lidé, kteří souhlasí s transplantacemi, které jim zachrání život, ale nesouhlasí s darováním orgánů po své smrti. Tento paradox by mohli spíše vysvětlit psychologové. 

Děláte i řetězové transplantace, což je výměna orgánů u několika lidí. Vzpomenete si na nějakou poslední řetězovou transplantaci?

Správně se tyto transplantace označují jako transplantace od žijících dárců formou párové výměny. Jenom některé z nich mají charakter řetězu. U řetězové transplantace je na počátku dárce, který je buď altruistou, tedy nemá svého příjemce, nebo je to dárce z posledního segmentu předchozí řetězové transplantace, který zbyl. Tomu pak říkáme přemosťující dárce. Tento první dárce daruje ledvinu dalšímu příjemci, jehož dárce ji daruje dalšímu a tak dále. Nejvhodnější páry pro transplantace určuje počítač. Neukončená řetězová transplantace v IKEM probíhá poslední dva roky. Každé tři měsíce existuje možnost jejího dalšího pokračování. Byli v ní transplantováni pacienti jak v IKEM, tak i ve Vídni. Dvojice jsou nyní určovány počítačovým programem, který byl vyvinut s cílem dosáhnout shodu v krevní skupině a také co největší míry shody mezi dárcem a příjemcem. Když dvojice přijde do nemocnice a není kompatibilní, v případě řetězové transplantace těmto lidem řekneme, že příjemce dostane ledvinu od někoho jiného a dárce daruje někomu jinému nyní nebo později.

Která země ve světě je transplantačním „bossem“?

Nejvíce dárců má Španělsko. Česká republika je na tom ale velmi dobře, v dostupnosti transplantací patříme mezi špičkové země, a podobně je tomu Rakousku nebo v Belgii. Doba čekání na transplantaci je u nás velmi krátká, a to pouze jeden rok. Existují země, kde pacienti na ledvinu čekají i deset let, jako je tomu v Německu nebo v USA. 

Když sundáte bílý plášť, jaký vedete váš život?

Pokouším se sportovat, hraji tenis, v zimě lyžuji a vůbec rád chodím po horách, také rád cestuji. Vysloveně nesnáším povalování se u moře. Svůj volný čas se snažím trávit především s rodinou. 

Co byste popřál našim čtenářům?

Čtenářům přeji hlavně zdraví a štěstí, to je nejenom v roce 2021 nejdůležitější. Přeji jim také, ať dostanou vakcínu co nejdříve, a mohou žít tak jako před pandemií. Těm, kteří čekají na transplantaci, slibuji, že v IKEM uděláme vše proto, aby transplantace dopadla úspěšně a aby se jí co nejrychleji dočkali.   

Jste přednostou Transplantcentra a přednostou Kliniky nefrologie IKEM v jedné osobě. Chtěl jste se tomuto odvětví medicíny vždy věnovat, nebo to byla náhoda? 

Já jsem chtěl studovat biologii na Přírodovědecké fakultě. I když pocházím z lékařské rodiny, medicína byla pro mě druhá volba, ale již dlouho si myslím, že správná. 

Jak se vám tehdy jako mladému lékaři podařilo dostat se do IKEM? 

Po promoci v roce 1991 jsem se přihlásil na roční studijní vědecký pobyt na III. interní výzkumnou základnu IKEM (pozdější Kliniku nefrologie) a vzali tenkrát všechny, co se přihlásili. Plat jsme měli zajištěný formou podpory v nezaměstnanosti. IKEM mě přitahoval již během studia. Je to pracoviště, které má od svého počátku ve vínku spojení vědecké práce a klinické medicíny. Kde jinde než v IKEM se tak rychle zavádějí nové metody do klinické praxe?

Kolik se ročně uskuteční u nás a v zahraničí transplantací ledviny?

Transplantace ledviny jsou nejčastěji prováděné transplantace vůbec. V České republice se každý rok provede okolo 500 těchto výkonů, v EU 21 000, ve světě odhadem 90 000. 

Kolik z toho v IKEM?

V IKEM se v posledních letech provádí 250‒300 transplantací ročně. V roce 2020 to bylo 272 ledvin transplantovaných v IKEM z 443 provedených transplantací ledviny v České republice, tedy 60 %. 

Co všechno je možné v lidském těle vlastně transplantovat?

V současnosti lze rutinně transplantovat ledviny, játra, srdce, plíce, slinivku břišní, Langerhansovy ostrůvky produkující inzulin, střevo, experimentálně pak dělohu, končetiny, obličej. Takové operace se ale provádějí jenom v několika centrech. 

Jaké jsou výhody transplantace ledvin?

Nemocný po transplantaci ledviny není odkázán na dialýzu a může žít téměř plnohodnotný život. Má větší šanci na delší a kvalitnější život. Ostatní neduhy, kterými pacient trpí, ale transplantace ledviny sama o sobě nevyléčí, ty zůstávají. 

Jaká je průměrná čekací doba na transplantaci ledvin?

Nemocní čekají na transplantaci po zařazení do čekací listiny běžně kolem jednoho roku, ale závisí to na krevní skupině. Pacienti s krevní skupinou 0 čekají dvakrát déle, nemocní s krevní skupinou AB zase velmi krátce.

Jak se na transplantace díváte v dnešní covidové době?

Transplantace ledviny by měly být prováděny i nadále a jsem rád, že se to daří. Jejich počty se v roce 2020 snížily, ale vzhledem k zatížení zdravotnického systému je malý zázrak, že se přesto podařilo transplantovat nemalé množství ledvin, podobně jako i dalších orgánů. Transplantační centra musí činit řadu opatření, aby byly transplantace bezpečné. Hodně také závisí na chování pacientů po transplantaci. Důležité je, aby dodržovali velmi pečlivě všechna doporučení, protože jsou ve vyšším riziku. Onemocnění covid-19 by mělo u nich daleko těžší průběh. V současnosti je důležité, aby co největší skupina našich pacientů a čekatelů na transplantace byla očkována.  

Pokud se pacient rozhodne podstoupit transplantaci, co všechno ho čeká?

Především je třeba říci, že otázka, zdali podstoupit transplantaci ano či ne, není vůbec na místě, fakta hovoří jasně. Důvodem, proč netransplantovat, je samozřejmě nedobrý zdravotní stav, který může způsobit závažné komplikace po transplantace. O tom, zdali je pacient vhodný nebo nevhodný k transplantaci, rozhodne jak lékař dialýzy, tak i lékař transplantačního centra. V některých případech je rozhodnutí jasné, někdy je to složitější a vyšetřování trvá delší dobu. Po zařazení na čekací listinu musí být pacient k dispozici 24 hodin, sedm dní v týdnu. Musí mít zapnutý mobilní telefon, aby mohl být k transplantaci kdykoliv pozván. Příprava před transplantací trvá krátce, někdy je třeba provést ještě před operací dialýzu. Po operaci pacienti na jednotce intenzivní péče neleží déle než jeden den a pak jsou překládáni na Kliniku nefrologie. Doba první hospitalizace po transplantaci se stále zkracuje, dnes je běžné, že při nekomplikovaném průběhu odchází pacienti domů po osmi až deseti dnech a jsou dále sledováni ambulantně. Musejí trvale užívat imunosupresivní léčbu, aby se jejich ledvina neodhojila.  

V čem je transplantace ledviny specifická oproti jiným transplantacím? 

Transplantace ledviny je proti ostatním transplantacím určitě jednodušší, především technicky. Na druhou stranu se transplantovaná ledvina, podobně jako transplantované srdce, v porovnání s játry snadněji odhojuje. 

Co je na samotné transplantaci ledviny nesložitější?

Asi je to samotné nalezení ideálního dárce, který má co nejvíce stejných HLA antigenů jako pacient. Toho lze snadněji dosáhnout v případě transplantací od žijících dárců mezi rodinnými pokrevními příbuznými. Větší míra shody znamená větší šanci na delší funkci transplantované ledviny a nižší výskyt odhojení. Aby to bylo možné, je potřeba tyto antigeny vyšetřit jak u každého dárce, tak samozřejmě i u příjemce, a stejně tak i ověřit, zdali nemá pacient proti dárci před transplantací protilátky. Pokud by je měl, transplantace by nemusela být úspěšná, respektive bychom museli množství těchto protilátek před transplantací snížit. 

Co všechno musí splnit uchazeč o transplantaci?

Víme, že zhruba 20 % nemocných, kteří jsou léčeni dialýzou, může transplantaci s ohledem na svůj zdravotní stav podstoupit. U ostatních je překážkou transplantaci realizovat přítomnost dalších onemocnění. Přitom věk sám o sobě překážkou není. Faktem ale je, že velmi málo nemocných starších 75 let je natolik zdravých, že je pro ně transplantace možná. Nemocní musí být vyšetřeni podle daného protokolu. Samotné vyšetřování nemusí trvat příliš dlouho, ale potíže někdy bývají s dostupností požadovaných vyšetření. Ideální je všechna vyšetření podstoupit ještě před zahájením dialýzy a na čekací listinu být zapsán krátce předtím, než se s dialýzou začne.