Z historie endoskopie
Historie endoskopie jako metody, respektive jejích zárodků - tedy používání nástrojů k vyšetření tělních dutin - sahá až do 11. století. První chirurgická laparoskopie byla provedena již před více než sto lety. V roce 1910 Dr. Jacobeus realizoval laparoskopii cystoskopem a v roce 1930 byla vynalezena slavná Verresova jehla, jež se dodnes používá ke vhánění C02 do dutiny břišní. Masivního rozšíření se však tato metoda dočkala až na konci minulého století, když se technické vybavení dostalo na tak vysokou úroveň, že umožnilo provést základní chirurgické operace, a to apendektomii (1980, Dr. Semm, gynekolog!) a cholecystektomii (1985, německý chirurg Dr. Mühe). Teprve poté došlo k jejímu rychlému rozvoji, a to v roce 1986 díky vzniku čipu, jenž zajistil přenos obrazu z endoskopu na monitor, což společně se zvětšením umožnilo sledování výkonu dalším členům týmu. Operace se tak stala výrazně snadnější. Po provedení první laparoskopické cholecystektomie v USA se metoda začala lavinovitě šířit. Důvodem její oblíbenosti byla výrazně kratší rekonvalescence pacientů díky malým jizvám, což současně přineslo i daleko lepší kosmetický efekt. Postupně byly úspěšně přidávány další indikace, a dnes se již tímto způsobem operují nejen žlučníky a apendixy, ale také se provádějí resekce tlustého střeva, zákroky na játrech, žaludku, jícnu, byla zavedena torakoskopie, výkony na plicích, a dokonce i srdci. A nezůstalo jen u chirurgie - tyto výkony se provádějí i v gynekologických a urologických indikacích.
Postupně docházelo k vývoji lepších nástrojů a k jejich miniaturizaci. K zastavení krvácení se používá monopolární a bipolární koagulace, posléze se k preparaci začal využívat i harmonický skalpel. Jednorázové i resterilizovatelné produkty nabízí desítky firem. Posunem ve vývoji byla také miniaturizace staplerů.
V zobrazovacích metodách se od analogové jednočipové kamery přecházelo na tříčipovou, jež umožnila lepší podání barev, a zvětšovaly se monitory. Dalším krokem byla digitalizace, která umožnila další zlepšení kvality obrazu a usnadnila záznam operace. Logickým krokem bylo větší rozlišení, než umožňoval systém PAL. Divize Aesculap společnosti B. Braun byla první, která uvedla na český trh Full HD rozlišení. Full HD rozlišení znamená 1 920 sloupců a 1 080 řádků, což znamená výrazné zjemnění obrazu, navíc poměr stran 16:9 je pro lidské oko bližší než PAL formát 4:3.
Všechny zobrazovací metody ale měly dosud jedno společné - vždy zobrazovaly pouze dvojrozměrně, obraz byl plochý. Od vzniku endoskopie se stále používala jedna optika, tedy jako kdyby se člověk díval jedním okem. Orientace v operačním poli byla tedy v tomto případě daleko těžší než při klasické operaci. Operatér nemohl totiž využít prostorového vidění a musel se spolehnout pouze na svou zkušenost, aby odhadl, jak daleko od sebe jsou uloženy jednotlivé struktury.
Robotická technika s 3D obrazem
Tato situace se změnila s nástupem robotické techniky, která přinesla i trojrozměrný obraz. Mimo výhody, jako je zpřesnění operatérovy motoriky a 3D obraz, je její nevýhodou obrovská finanční náročnost, což použití omezuje jen na určité spektrum výkonů. Zřejmou nevýhodou jsou velké prostorové požadavky, dlouhá příprava operace, změna operačních postupů. Asi nejznámější indikací, při níž je využívána, je prostatektomie. Tím se stává spíše okrajovým a výjimečně využívaným doplňkovým nástrojem pro vysoce specializovaná centra. Drtivá většina pracovišť je tak stále odkázána na sice velmi kvalitní, ale stále dvojrozměrný laparoskopický obraz dutiny břišní.
Aesculap® EinsteinVision
Opravdovou „evoluční-revoluční“ změnu přináší až nyní 3D systém Aesculap® EinsteinVison. Jeho přednost je v geniální jednoduchosti. Zatímco ostatní hledali a hledají nové postupy složitým způsobem, nutí např. chirurga pracovat na jiném místě, než je pacient, nasazovat si helmu nebo třeba operovat třemi nástroji přes jeden port, Aesculap zůstává obrazně nohama na zemi a hledá přirozená řešení. Připomeňme si třeba jen 3,5 mm tenké nástroje AdTec® mini. Zatímco se jiné firmy a ekvilibrističtí chirurgové předháněli v originálnosti nápadů (NOTES - operace přirozenými otvory těla, SILS - operace jedním velkým portem), které vyžadovaly nové operační postupy a nástroje, byly velmi drahé, prodlužovaly výkon atd., Aesculap pracoval na kvalitní miniaturizaci nástrojů. Nová řada nástrojů AdTec® mini se vyznačuje vysokou pevností a umožnila bez jakékoli změny operačních zvyklostí provádět operace bez nutnosti šít kožní ranky pro vstup nástrojů do těla (incize). Vzhledem k velmi malému průměru nástrojů to totiž není nutné! Přitom náklady na pořízení těchto miniaturních nástrojů nejsou o moc vyšší než u těch klasických. Tímto se umožnilo i mladým chirurgiím operovat s fantastickými kosmetickými výsledky, a to bez nutnosti zaškolení operatérů.
Ale zpět k 3D Aesculap® EinsteinVision. Princip řešení je totiž velmi podobný výše zmiňovanému příkladu s nástroji. Pro trojrozměrné operování od společnosti B. Braun je totiž třeba jen nový videořetězec s ramenem, jinak se pro operatéra vůbec nic nemění - žádná změna operační techniky, žádné speciální nástroje, žádné drahé jednorázové pomůcky.
Základem je nejkvalitnější stereoskopická 10mm optika na trhu , která byla vyvinuta společně s firmou Schölly. Zdvojený optický kanál, zdvojená kamera, perfektní odladění - to je základ kvalitního prostorového zobrazení, navíc v rozlišení Full HD. I zde jsme se drželi zásady, že z dosažené kvality ve dvojrozměrném zobrazení nesmíme ustupovat zpět. Chirurgovi se tak nabízí neuvěřitelně realistický pohled do dutiny břišní, umocněný obrovským 32˝ Full HD 3D monitorem. K tomu potřebuje pouze lehké pasivní polarizační brýle, které se svým vzhledem neliší od běžných slunečních brýlí.
Při tak vysokém rozlišení a prostorovém vjemu je každý nežádoucí pohyb kamerou velmi nepříjemný a rušivý. Proto společnost Aesculap vyvinula i dálkově ovládané robotické rameno, které optiku a kameru během operace drží. Manipulace s ním je velmi intuitivní ve všech směrech a nabízí obrovské rozpětí. Jeho hlavní výhodou, kromě úspory asistence, je stabilní obraz a přesné pohyby umocňující kvalitní záběry.
Zkušenosti s používáním EinsteinVision® v endoskopii sdílíme na Facebooku. Přidejte se na
https://www.facebook.com/EndoskopieAesculap
Co je tedy součástí 3D Aesculap ® EinsteinVision?
Stereoskopickou kameru jsme již zmiňovali. O osvětlení se stará 300W xenonový zdroj světla. Signál z kamery je veden do řídicí jednotky, která jej dále vysílá do 32’’ monitoru, stejně jako do 17’’ bočního monitoru 2D. K videořetězci patří i záznamové zařízení s možností záznamu na USB, zatím jen ve 2D. Největším rozdílem oproti klasické laparoskopii je robotické rameno. Před začátkem operace je nutné jej upevnit na eurolištu operačního stolu, na místo, které je zvoleno podle druhu operace (rameno funguje stejně jako chirurg-asistent, který při běžné laparoskopii drží kameru a stojí pokaždé někde jinde). Podle velikosti pacienta si personál zvolí délku ramene - na výběr má ze tří velikostí. Po zapojení, insuflaci CO2 do dutiny břišní a zavedení trokaru se do ramene vsune optika. Obsluha přístroje pomocí dálkového ovládání rameno nastaví a kamerová hlava s optikou se s ním jednoduchým zacvaknutím spojí. Poté zmáčkne na řídicí jednotce tlačítko kalibrace a operace může začít. Zbytek již probíhá naprosto standardním způsobem.
Jaké jsou výhody 3D zobrazení?
Odpověď je velmi jednoduchá. Rozdíl je stejný, jako když se díváme jedním okem nebo oběma očima. Najednou je vidět, co je vpředu, co je vzadu, vnímání hloubky je přirozené. Uchopení orgánů a preparace tkání je proti dvojrozměrnému obrazu snadnější i bezpečnější, nehledě na větší přehled, který se chirurgovi nabízí. Stejně tak díky kvalitě kamery s vysokým rozlišením jsou vidět nervy a cévy, které předtím nebyly zřetelné.
Výhody používání Aesculap® EinsteinVision jsou nasnadě: bezpečnější a rychlejší operace díky lepšímu přehledu a trojrozměrnému vjemu. Operatér má také větší jistotu při používání nástrojů a méně se unaví, protože se nemusí pohybovat v trojrozměrném prostoru za pomoci dvourozměrné obrazové informace. Díky 3D totiž už není třeba odhadovat, jestli orgány na sebe naléhají nebo jsou od sebe vzdálené, což na běžném 2D monitoru není poznat. Toto vše má chirurg k dispozici, aniž by měnil svoje operační zvyklosti, oblíbené nástroje atd. Nedochází ani ke zvyšování nákladů na operaci, pomineme-li jednorázové sterilní obaly ramene a kamery.
Toto vše předurčuje Aesculap® EinsteinVision k zavedení do běžné praxe. V současnosti probíhá jeho testování na předních pracovištích České a Slovenské republiky. Rádi bychom iniciovali co nejširší diskusi o využití tohoto přístroje, proto společnost B. Braun bude na nejvýznamnějších chirurgických kongresech pořádat satelitní sympozia k tematice trojrozměrné laparoskopie. Naším přáním je tuto nejmodernější techniku přiblížit i mladým lékařům, proto připravujeme kurz 3D laparoskopie. K šíření informací využíváme kromě kongresů i elektronická a tištěná média a připravili jsme také velmi kvalitní facebookový profil, kde v předstihu pravidelně informujeme o všech novinkách.
Věříme, že si začátek dubna roku 2012 - podobně jako jiná významná data z lékařské historie - budeme v budoucnosti připomínat jako dobu, kdy 3D laparoskopická technika začala být široce využívána.