Torakoskopie se používá v hrudní chirurgii již téměř 150 let
Jedná se o miniinvazivní operační techniku a obecně se za jejího zakladatele považuje švédský internista Hans Christian Jacobaeus, který v roce 1910 tuto diagnostickou a terapeutickou metodu publikoval a posléze se zasloužil o její rozšíření. Poprvé však pleurální dutinu prohlédl sir Francis Cruise v roce 1865. Ten použil torakoskop vlastní výroby u jedenáctiletého děvčátka s pleurálním výpotkem a pleurokutánní píštělí.
Postupně se torakoskopie využívala nejen v diagnostice, ale zejména jako léčebná metoda v chirurgické léčbě tuberkulózy. Cestou torakoskopie byla prováděna torakokaustika, kdy pomocí elektrokauteru operatér přerušil srůsty mezi povrchem plíce a stěnou hrudní a založil úplný léčebný pneumotorax celého plicního křídla. Vrchol léčebné torakoskopie přišel po 2. světové válce před érou antituberkulotik. Později bylo využití torakoskopie rozšířeno na biopsii plíce, pleury a lymfatických uzlin, ošetření pleurálních výpotků a pleurodézu.
V 80. a 90. letech 20. století příchází videotorakoskopie
Koncem minulého století dochází s rozvojem videotechniky k náhradě klasické torakoskopie videotorakoskopií (VTS) a videoasistovanou torakoskopií, využívající pomocnou pracovní incizi (VATS). Indikace k provedení diagnostické VTS/VATS jsou pleurální výpotky, neověřené periferní plicní léze, onemocnění parietální a viscerální pleury, bránice a mediastina. V léčbě jsou tyto operace plně akceptovány pro benigní onemocnění, jako je spontánní pneumotorax, chondrohamartom nebo provedení hrudní sympatektomie. Při využití VATS plicních resekcí pro plicní karcinom stále panuje určitá zdrženlivost. Mezi nejdiskutovanější otázky patří bezpečnost operace, onkologická radikalita, technická a časová náročnost operací, nutnost vedení zákroku velice zkušeným chirurgem a v neposlední řadě otázka finanční. Na druhé straně existuje mnoho prací o výhodách VATS plicních resekcí, mezi něž patří menší pooperační bolesti, nižší stupeň alterace funkčních parametrů, nižší hladina prozánětlivých cytokinů, lepší kosmetický efekt, zkrácení doby drenáže a hospitalizace.
Chirurgům nyní usnadní práci kvalitní zobrazení operačního pole
V současnosti se za VATS lobektomii považuje anatomická plicní resekce provedená s použitím videotorakoskopické sestavy, s pomocnou pracovní incizí nebo bez ní, bez použití rozvěrače žeber a se separátním ošetřením jednotlivých struktur plicního hilu. V tomto případě neslouží videotorakoskop pouze k osvětlení operačního pole, ale k jeho plné vizualizaci na monitoru endoskopické sestavy. K uzavření a přerušení plicních cév a lobárního bronchu můžeme použít endoskopické staplery, cévní zamykatelné klipy nebo klasické titanové klipy. Pokud operujeme s využitím pracovní incize, tzv. asistovanou VATS lobektomií lze provést i klasickou ligaturu cévy nebo suturu bronchu.
První operaci plic s 3D systémem EinsteinVision provedli na Oddělení hrudní chirurgie v Thomayerově nemocnici v Praze
Všechny miniinvazivní plicní operace kladou v současnosti velké nároky na kvalitní zobrazení operačního pole. Standardně k VTS/VATS operacím využíváme videořetězec Aesculap s Full HD rozlišením od společnosti B. Braun.
Ve dnech 6.-8. března 2013 jsme měli možnost na Oddělení hrudní chirurgie Thomayerovy nemocnice vyzkoušet unikátní 3D systém EinsteinVision stejnojmenné firmy. Jednalo se o první operace plic tímto přístrojem v České republice.
Vysíláno na FTV Prima 29.11.2013
https://play.iprima.cz/zpravy-ftv-prima/zpravy-ftv-prima-29112013
Celkem jsme operovali čtyři pacienty. Dva z nich byli indikováni k plicní biopsii, dále k exstirpaci tumoru horního mediastina a atypické plicní resekci ložiska v lingule. První operaci provedl primář oddělení MUDr. Vladislav Hytych, Ph.D. Další operace probíhaly pod vedením MUDr. Pavla Horažďovského. Vše se konalo pod technickým dozorem zástupců společnosti B. Braun Medical pana Mgr. Davida Fibigra a pana Václava Novotného, Dis.
K dispozici jsme měli kompletní videořetězec včetně robotického ramene. Vše připomíná běžnou 2D torakoskopickou sestavu až na speciální 3D kameru, která je poněkud objemnější. A právě proto se k manipulaci s ní používá speciální rameno, které se umisťuje na okraj operačního stolu. Při miniinvazivních plicních operacích na našem pracovišti leží pacient na boku a operační tým stojí před břichem pacienta. Nejvýhodnější bylo umístění ramene za zády pacienta v úrovni lopatek. Až na použití speciálních polarizačních brýlí vše připomínalo běžnou 2D operaci.
Zásadní rozdíl byl právě v 3D zobrazení operačního pole na 32palcovém Full HD monitoru. Třetí rozměr zcela významným způsobem pomáhá při orientaci v operačním poli a jasně patrná vzájemná poloha jednotlivých struktur a operačních nástrojů nejen zvyšuje bezpečnost výkonů, ale urychluje i identifikaci a preparaci tkání. Během provedených operací jsme měli možnost vyzkoušet různé techniky ošetření tkání a struktur. Provedli jsme staplerové ošetření plicní tkáně, preparaci ložiska v horním mediastinu pomocí harmonického skalpelu a resekci plicního parenchymu na svorce. Právě při ruční sutuře plicní tkáně na svorce bylo 3D zobrazení největším přínosem. Provedení bylo komfortní a blížilo se otevřené metodě.
Dalším nezanedbatelným přínosem je použití robotického ramene. Stabilita obrazu, jednoduché a intuitivní ovládání jsou výhody, které kompenzují poněkud složitější přípravu a montáž ramene před zahájením operace. V hrudní chirurgii a zvláště při preparaci plicního hilu nebo mediastina se operatér pohybuje na poměrně malém prostoru, kde nejsou potřeba velké pohyby optikou, a ovladačem ramene je možné dosáhnout jemného a přesného nastavení pohledu.
V roce 2008 jsem na odborném sympoziu věnovaném miniinvazivní chirurgii slyšel názor, že největší přínos robotické chirurgie je v 3D zobrazení. Po zkušenostech se systémem EinsteinVision mohu tato slova jenom potvrdit. Jeho použití v hrudní chirurgii přináší větší komfort pro chirurga a bezpečnost pro pacienta. Zároveň lze v některých případech nahradit použití staplerů klasickou suturou, což přináší i úspory finanční.
Začátek operace, příprava pracovních vstupů do hrudníku, robotické rameno v klidové poloze za zády pacienta.
Pohled na pacienta před instalací kamery na robotické rameno, umístění pracovní incize.
Operační tým při práci, kamera instalována na robotické rameno.