xevonta - filter pro hemodialýzu testován v xPress studii

Účinná "in-vivo" selektivita při hemodialyzační léčbě

Plán a průběh studie:

Rádi bychom tak navázali na již uzavřenou studii Dial z roku 2010 a prověřili vlastnosti dialyzátoru xevonta v oblasti, o níž se v současnosti velmi často diskutuje. Přestože účinnost eliminace malých molekul na ploše dialyzátoru nezávisí tak dramaticky (na rozdíl např. od průtoku krve), u středních molekul to platit nemusí. Hypotéza, že velikost plochy dialyzátoru výrazně zvyšuje eliminace středních molekul, se tak stala výzvou právě probíhající xPress studie.

U jiných studií (Prof. Dr. Volker Wizemann) jsme zaznamenali použití větší plochy k eliminaci b 2 -mikroglobulinu. Např. u leptinu (jiná střední molekula s hmotností MW = 16 kDa) byla eliminace sice podobná, její profil byl ale přesto rozdílný.

Otázkou je, zda se budou i další střední molekuly chovat podobným způsobem. Eliminace středních molekul totiž závisí rovněž na jejich distribuci v těle (různé kompartmenty), a ne jen na výkonnosti dialyzátoru.

Lékaři se v běžné praxi často příliš soustředí pouze na látky jako ureu a fosfor. Co se týče těchto parametrů, je mnoho nových high flux dialyzátorů na podobné kvalitativní úrovni. My se chceme ale soustředit na celou skupinu středních molekul, protože ta rovněž ovlivňuje mortalitu pacientů. Pro řešitele je studie opravdu výzvou. Mimo b 2 -mikroglobulinu totiž v této oblasti neexistují jasná data.

Primárním cílem xPress studie je právě stanovení vlivu rozdílných ploch dialyzátorů na eliminaci β ₂- mikroglobulinu ( β ₂ m).

Sekundárním cílem je pak vyhodnocení účinnosti dialýzy pomocí dalších parametrů jako spKt/V, sledování změn sérových hladin myoglobinu, RBP (retinol-binding-protein) nebo α ₁ -mikroglobulinu.

Vlastní sledování pacientů probíhá ve více než deseti centrech v Čechách a na Slovensku a mimo to v dalších deseti zemích Evropy a v Číně. Tříměsíční sledování tohoto jistě reprezentativního vzorku pacientů bude v brzké době ukončeno, a finální výsledky můžeme tedy očekávat zhruba v polovině letošního roku.

Řádné doložení zjevných kvalitativních výhod dialyzátorů xevonta je tak správnou odpovědí současným sílícím tlakům na snižování ceny zdravotnických prostředků „za každou cenu“.

Zdroj: 2) Argiles, A. et al.: The use of SDS-PAGE scanning of spent dialysate to assess uraemic toxin removal by dialysis, NDT (2010). Podmínky měření: mean QB (střední rychlost průtoku krve) = 318 ml/min, QD (rychlost průtoku dialyzátu) = 500 ml/min, mean dialysis time (střední délka dialýzy) = 222 min, počet pacientů = 18, délka studie = 8 týdnů, způsob dialyzační léčby = HD (hemodialýza)

• Dialyzátor xevonta odstraní při každé hemodialyzační léčbě o 8 % β2-mikroglobulinů více než jiné dialyzátory. V přímém srovnání s konkurenčními výrobky tak xevonta vykazuje signifikantně vyšší a klinicky významnější eliminaci β2-mikroglobulinů.
• xevonta dosahuje vyšší eliminace i u ostatních bílkovinných markerů, což dokazuje také zvýšenou „in-vivo“ selektivitu tohoto dialyzátoru pro střední molekuly s vyšší molekulovou hmotností.
• Eliminace albuminu se naproti tomu nezvyšuje, což znamená, že endogenní albumin zůstává v krevním oběhu.

Dialyzátor xevonta dosahuje během pravidelných hemodialýz vynikajících hodnot eliminace středních molekul při velmi nízkých ztrátách albuminu.

Účinná selektivita in-vivo při hemodiafiltrační léčbě (HDF)

zkřížené uspořádání studie (cross-over design)
9 pacientů
způsob dialyzační léčby: HDF (hemodiafiltrace)

Clearance β₂-mikroglobulinů a myoglobinu³

V přímém srovnání vykazuje dialyzátor xevonta Hi 23 konstantně po celou dobu hemodiafiltrační léčby výrazně vyšší hodnoty clearance β₂ -mikroglobulinů a myoglobinu než dialyzátor Polyflux 210H.

Eliminace β₂-mikroglobulinů a myoglobinu³

Zdroj: 3 Pedrini, L. et al.: The way to in vivo cut-off-profiles: Protein removal efficiency of two different hemodialysis membranes by using MudPIT-analysis, Abstract EDTA Congress (2011).
Podmínky měření: mean QB (střední rychlost průtoku krve) = 388 ml/min, QD (rychlost průtoku dialyzátu) = 575 ml/min, mean dialysis time (střední délka dialýzy) = 227 min, počet pacientů = 16, délka studie = 2 týdny, způsob dialyzační léčby = HDF (hemodiafiltrace)

Tuto skutečnost potvrzují také rozdíly v eliminaci těchto dvou markerů se středními molekulami. Obě molekuly mnohem lépe eliminovala hemodiafiltrace s dialyzátorem xevonta. Při každé hemodiafiltraci odstraní xevonta Hi 23 o 7% více β₂ -mikroglobulinů a o 11% více myoglobinu než Polyflux 210H.

Při hemodiafiltrační léčbě eliminuje xevonta mnohem lépe látky se středními molekulami, jako např. β₂-mikroglobuliny a myoglobin.

Vliv povrchu na eliminaci

Plán a průběh studie

12 pacientů,
způsob dialyzační léčby:
hemodialýza (HD)

Výkon dialyzátoru závisí mimo jiné na jeho povrchu. Existuje proto vzájemná souvislost mezi plochou povrchu a mírou eliminace. Tato souvislost je patrná jak u malých (spKt/V), tak i u středních molekul (b 2 m ). Vyšší eliminace při větším povrchu dialyzátoru je však mnohem výraznější, a proto i mnohem účinnější u středních molekul než u molekul s nízkou hmotností.

Sérové hladiny b 2 -mikroglobulinů⁴

Vyšší účinnost dialyzační léčby s použitím filtrů s větším povrchem se odráží také na sérových hladinách.

Při použití větších povrchů klesají významně i sérové hladiny β₂ -mikroglobulinů.

Zdroj: 4 Wizemann, V. et al.: Gießen, Německo, 2010, nepublikované údaje

Podmínky měření: mean QB (střední rychlost průtoku krve) = 350 ml/min, QD (rychlost průtoku dialyzátu) = 500 ml/min, mean dialysis time (střední délka dialýzy) = 275 min, počet pacientů = 12, délka studie = 6 týdnů , způsob dialyzační léčby = HD (hemodialýza)

Zvětšení plochy dialyzátoru zvyšuje také clearance. Zvýšení clearance je mnohem zřetelnější u středních molekul (β₂m) než u malých molekul (spKt/V).

Pacienti by proto měli být léčeni v rámci zvýšení účinnosti léčby zejména dialyzátory s větší plochou.

Dialyzátor xevonta dosahuje vynikající clearance malých molekul

Dialyzační léčba představuje pro pacienty vysokou zátěž, a měla by proto být bezpečná a účinná. xevonta, moderní prvotřídní dialyzátor vyvinutý koncernem B. Braun, využívá membránu amembris. Jedná se o novou membránu na bázi polysulfonu, která zaručuje vysokou účinnost dialyzační léčby. V přímém srovnání nejlepších výrobků na trhu vykazují dialyzátory xevonta v řadě krátkodobých i dlouhodobých studií konzistentní výsledky clearance malých molekul jak při „high flux“, tak i „low flux“ hemodialýze a hemodiafiltraci.

Zdroj: 2) Argiles, A. et al.: The use of SDS-PAGE scanning of spent dialysate to assess uraemic toxin removal by dialysis, NDT (2010).

Podmínky měření: mean QB (střední rychlost průtoku krve) = 318 ml/min, QD (rychlost průtoku dialyzátu) = 500 ml/min, mean dialysis time (střední délka dialýzy) = 222 min, počet pacientů = 18, délka studie = 8 týdnů, způsob dialyzační léčby = HD (hemodialýza)

Moderní dialyzační léčba: zaostřeno na „high flux“

„High flux“ dialýza je výhodná u vysoce rizikových pacientů

• Moderní dialyzační léčba se soustředí na střední molekuly
• Poslední studie prokazují přínos „high flux“ dialýzy, zejména u rizikových pacientů
• Použití „high flux“ dialyzátorů může zvyšovat míru přežití

Výsledky studie MPO5

• Významné zlepšení přežívání při použití „high flux“ dialyzátorů
• Používání „high flux“ dialyzátorů u pacientů se sérovou hladinou albuminu ≤ 40 g/l umožnilo výrazně snížit relativní riziko mortality o 37 %
• Mortalita podstatně poklesla také u diabetiků
• Ve skupině „high flux“ byla eliminace b 2 -mikroglobulinů v průběhu léčby mnohem vyšší než ve skupině „low flux“

Klinické hodnocení

• „High flux“ dialýza může být výhodná pro starší, podvyživené nebo polymorbidní pacienty
• Může napomáhat léčbě chronických zánětlivých onemocnění
• Vyšší eliminace β₂ -mikroglobulinů umožňuje předcházet vedlejším účinkům dialýzy, jako je například dialyzační amyloidóza s klinickými projevy ve formě syndromu karpálního tunelu, destruktivní artropatie nebo cévních změn

Doplněk k EBPG6

• Začlenění studie MPO Study do evropských doporučení (European Best Practice Guidelines, EBPG)
• Poradní orgán iniciativy ERBP — European Renal Best Practice Advisory Board — důrazně doporučuje používat syntetické „high flux“ membrány u všech dialyzovaných pacientů

Kaplan-Meierova křivka délky přežití dialyzovaných pacientů se sérovou hladinou albuminu ≤ 40 g/l ve skupinách „low flux“ a „high flux“(log rank test, P=0,032).

Zdroj: 5) Locatelli F et al.: Effect of Membrane Permeability on Survival of Haemodialysis Patiens.

6) Tattershall J et al.: High flux or low flux dialysis: a position statement following publication of the Membrane Permeability Outcome study.

Závěrem lze konstatovat, že je možné dosáhnout lepších výsledků dialyzační léčby při použití high flux dialyzátorů.