Žilní přístup pro každého a "na míru"

Tým profesora Pavla Michálka, vedoucího lékaře Kanylačního centra Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, jako jediný ve střední Evropě provádí od roku 2018 implantace portů do hrudní dutiny pro chronickou drenáž recidivujícího hrudního výpotku pomocí speciálního portu Celsite® DRAINAPORT. Ročně zavedou 800 – 1 000 přístupů včetně těch složitých alternativních, a to u všech věkových skupin pacientů, včetně novorozenců, což je řadí k největším centrům v České republice.

Jste vedoucím lékařem Kanylačního centra při Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Co je přesně Kanylační centrum?

Je to multidisciplinární pracoviště, které zavádí střednědobé a dlouhodobé žilní katétry. Pracují zde lékaři kanylující velké žíly, sestry, které samy zavádějí některé typy žilních vstupů a dále se starají o komplikace, převazy a následnou péči. Máme prostory s operačním sálkem na Fakultní poliklinice Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (VFN), ale v případě potřeby kanylujeme s mobilní jednotkou pacienty přímo na lůžku daného oddělení nebo na jednotce intenzivní péče (JIP).

Jak velký je váš tým Kanylačního centra?

Pět lékařů zavádějících vstupy, dvě zdravotní sestry, v širším týmu máme také spolupracující sestry specialistky, intervenčního radiologa, pediatry a další.

Jste na svůj tým pyšný?

Samozřejmě, patříme k nejkomplexnějším pracovištím v České republice a jsme schopni nabídnout žilní katétr pacientovi „na míru“. Provádíme výkony u všech věkových skupin pacientů, včetně novorozenců, a také všechny druhy dostupných přístupů včetně složitých alternativních.

Jaký jste vedoucí?

Asi dost přísný, někteří kolegové a kolegyně říkají, že až puntičkářský. Pacient je u mne vždy „až“ na prvním místě, možná proto tak trochu lpím na detailech a na tom, aby všechno fungovalo hladce a standardně.

O jaké pacienty se staráte?

Staráme se o pacienty z většiny klinik VFN, kteří potřebují střednědobý nebo dlouhodobý žilní přístup, počínaje dětmi přes onkologické pacienty, kteří potřebují žilní přístup pro dlouhodobou aplikaci chemoterapie, nemocné s plicní hypertenzí, což je unikátní program Kardiocentra VFN, pacienty interních klinik, kteří dostávají dlouhodobou nebo někdy i celoživotní parenterálnívýživu, ale i o pacienty geriatrie, kardiochirurgie, gynekologie a maxilofaciální chirurgie.

Spolupracujeme i s Výzkumným ústavem chorob revmatických a Ústavem hematologie a krevní transfuze. Zavádíme dlouhodobé vstupy i vysoce rizikovým pacientům s hemofilií. Pro naše nemocné je důležité to, že mají u nás všichni bez rozdílu otevřené dveře, i pacienti se zavedeným cévním vstupem z jiného pracoviště. Každého pacienta přijmeme a snažíme se pro něj udělat maximum.

Jaké jsou typy trvalých vstupů, které pacientům zavádíte?

Zavádíme ze střednědobých vstupů Midline a PICC katétry, z dlouhodobých potom tunelizované centrální žilní katétry typu Broviac, plně implantované porty, tunelizované permanentní dialyzační katétry. Zabýváme se obtížnými žilními přístupy a ve spolupráci s intervenčním radiologem nabízíme i translumbální zavedení katétrů, rekanalizaci stenotických úseků žil a nově i systém Surfacer, určený pro zavedení katétrů skrz uzavřené centrální žíly.

Jakým způsobem je zavádíte?

Všechny vstupy jsou zaváděny na zákrokovém sále za maximálně sterilních podmínek a pod ultrazvukovou kontrolou v reálném čase, kromě imobilních pacientů, jimž zavádíme katétry přímo u lůžka. Midline katétry a PICC zavádějí pod dozorem lékaře i naše zdravotní sestry.

Jsou pacienti s trvalým vstupem vystaveni riziku infekce?

Infekční komplikace jsou jedním z dlouhodobých rizik jakéhokoliv střednědobého i dlouhodobého žilního vstupu. Nejvíce k nim dochází u pacientů na dlouhodobé parenterální výživě. Můžeme je rozdělit na kožní infekce, tedy infekce místa zavedení nebo okolí komůrky u portu, ty jsou většinou způsobené G+ koky a jsou relativně dobře léčitelné. Hematogenní infekce a katétrové sepse mohou ohrozit život pacienta a vyžadují většinou extrakci systému a agresivní širokospektrou antibiotickou léčbu.

Jaké jsou nejčastější komplikace při zavádění kanyl?

Komplikace můžeme rozdělit na časné, které se projeví do 24 hodin po implantaci, a oddálené. K časným patří hlavně pneumotorax po poranění plíce, hemotorax po poranění tepny nebo žíly v hrudníku a malpozice katétru. S použitím ultrazvuku se nám v posledních pěti letech daří tyto komplikace přiblížit nule. K oddáleným komplikacím patří komplikace infekční, trombóza velké žíly nebo neprůchodnost systému.

Stalo se vám ve vaší praxi, že byl některý z pacientů alergický na materiál, ze kterého je katétr vyrobený?

Ano, stalo. Dokonce u jedné velmi mediálně známé pacientky, která měla alergii na plast. Zkoušeli jsme různé druhy katétrů, pacientka je zkoušela cucat v ústech a vždy nám oznámila: „Teď mi začíná trnout jazyk, na tenhle katétr jsem asi alergická.“ Až jsme konečně našli jeden typ, který pacientce „chutnal“, a ten jsme potom zavedli bez komplikací.

Kolik trvalých centrálních a periferních vstupů ročně zavedete?

Ročně provádíme 800–1000 výkonů. Poslední dva roky jsme jako jediné pracoviště ve střední Evropě začali provádět i implantace portů do hrudní dutiny pro chronickou drenáž recidivujícího hrudního výpotku.

Kolik procent z toho tvoří zavedení podkožních portů?

Plně implantované porty tvoří přibližně 50% všech zavedených střednědobých a dlouhodobých vstupů.

Mluvíte o podkožních portech. Co to je?

Plně implantovaný podkožní port je systém, který se skládá z katétru zavedeného punkčně nebo chirurgicky po preparaci do velké žíly hrudníku či krku a ten je připojen ke komůrce z tvrzeného plastu a s napichovatelnou membránou. Celý systém je potom zaveden do podkoží, pod fascii nebo i pod prsní sval na hrudníku. Proti klasickému katétru má port výhodu, že z pacienta nečouhá žádná hadička, může se koupat ve vaně, sprchovat a dokonce i plavat v čisté vodě bez omezení. Před léčbou je kůže nad komůrkou portu dezinfikována a komůrka je napíchnuta speciální Huberovou jehlou.

Jak je port velký?

Máme různé velikosti portů, dětský je velký asi jako dvoukoruna, největší jsou velikosti padesátikoruny. Rozdělují se podle věku i habitu pacienta. Obézní dospělí mají většinou i větší velikost komůrky. Existují i speciální dětské porty, například Celsite® Baby Port, které můžeme používat i u těch nejmenších věkových skupin. Nejmenší děti, které potřebující implantaci, mají hmotnost mezi třemi až pěti kilogramy.

Zmiňujete i děti. Je rozdíl v zavádění podkožních portů u dětí a u dospělých?

Zavedení u dítěte je zcela jiné než u dospělého. Nejen proto, že „dítě není zmenšený dospělý“, má rozdílnou anatomii a fyziologii, ale hlavně na každý výkon potřebuje celkovou anestezii. Protože se často jedná o děti nemocné, s metabolickými nebo srdečními onemocněními, a velká část z nich je mladší než jeden rok, potřebujeme také k výkonu dětského anesteziologa, který se umí postarat o nemocné dítě té nejnižší věkové skupiny.

Jak to děti snášejí?

Všechny malé děti potřebují k zavedení celkovou anestezii. Pouze při zavedení PICC nebo Midline katétrů u dětí nad deset let můžeme zvolit po dohodě s rodičem a za předpokladu, že dítě spolupracuje, i anestezii lokální. U takovéhoto výkonu ponecháváme jednoho rodiče s dítětem na zákrokovém sále.

Kam se zavádí?

U většiny nemocných je katétr zaveden punkčně do velké žíly na krku nebo v hrudníku a komůrka portu do podkoží nad žebra na hrudníku pod klíční kostí. U malé části nemocných musíme volit zavedení portu do tříselné žíly nebo i do dolní duté žíly přes záda.

U kterých pacientů je využíváte?

Plně implantované porty jsou nejčastěji využívány pro aplikaci chemoterapie u onkologických pacientů.

Proč jsou pro ně podkožní porty lepší?

Každá onkologická léčba je běh na dlouhou trať s nejistým výsledkem. I když u nemocného dojde k remisi nebo zlepšení stavu, port neodstraňujeme, ale necháváme jej uvnitř často i několik let. Nejsou výjimkou pacienti, kteří mají jeden port zavedený pět až osm let.

Jak dlouho má podkožní port po zavedení životnost?

Pokud nedojde ke komplikaci nebo mechanickému poškození membrány portu, může mít životnost i výrazně delší než pět let.

Týká se zavádění trvalých vstupů převážně seniorů?

Přibližně 60 % všech trvalých vstupů zavádíme pacientům nad šedesát let věku. Jedná se hlavně o onkologické pacienty, máme ale i mladé nemocné, například se syndromem krátkého střeva nebo plicní hypertenzí či s hematoonkologickými diagnózami.

Musí se pacient po zavedení podkožního portu nějak omezovat, nebo jeho život zůstává stejný jako před zavedením portu?

I port samozřejmě znamená pro nemocného určitou změnu života a také určitá omezení. Pacient by neměl zvedat těžká břemena, nosit těžký batoh s ramenními popruhy, střílet z pušky. Střelcům například implantujeme systémy doleva, aby mohli střílet s ramenní oporou bez omezení. Pamatuji si na bizární případ kulturisty s portem, který posiloval tak náruživě, až si tahem svalů odtrhl katétr od komůrky.

Pane profesore, dá se za posledních dvacet let vysledovat v portech a kanylační léčbě nějaký vývoj?

Určitě. Zásadní bylo zavedení ultrazvuku jako rutinní metody pro lokalizaci centrální žíly a zavedení systému v reálném čase. Dále zde máme EKG navigaci pro správné umístění hrotu katétru v blízkosti pravé síně srdce a tunelizační systémy pro snížení rizika infekčních komplikací. Obrovský pokrok vidíme v ošetřovatelské péči – systémy bezstehové fixace, krycí materiály napuštěné baktericidními materiály atd.

V kolika centrech v rámci České republiky se pacienti mohou s touto metodou setkat?

Komplexní péči v oblasti střednědobých a dlouhodobých žilních vstupů poskytuje v České republice přibližně pět či šest center.

Jak je mezi pacienty rozšířená osvěta ohledně tématu trvalých vstupů?

O osvětu se nejvíce stará Společnost pro porty a permanentní katétry (www.sppk.eu), která organizuje kongresy, workshopy, podílí se na celosvětovém programu zavádění cévních vstupů a vydává i doporučené postupy. V naší nemocnici existuje multidisciplinární tým, který se kromě zavádění věnuje i edukaci lékařů a zdravotních sester.

Dozvěděla jsem se o vás, že jste žil dlouho v Británii. Mohl byste porovnat tamní a naše zdravotnictví a stejně tak i praxi v zavádění kanyl u nás a v Británii?

Žil a pracoval jsem poměrně dlouho v zapadlé části Spojeného království, která se nazývá Severní Irsko. V Severním Irsku jsem také pomáhal zavádět kanylační servis. Zdravotnictví Spojeného království má podobné neduhy jako to naše, oproti České republice je hlavní rozdíl v tom, že v noci a o víkendech nejkvalifikovanější lékaři nepracují. Jinak v UK se zavádí více PICC a Midline katétrů než u nás, ale na úkor plně implantovaných portů.

Chtěl byste se do Británie ještě vrátit?

Stále mám částečný pracovní poměr ve své univerzitní nemocnici blízko Belfastu, již šestnáctým rokem. Pět let jsme tam s rodinou žili a bydleli, posledních deset let tam dojíždím, když mne potřebují, na týden, někdy i déle.

Čím vás tato nemocnice nejvíce uchvátila?

Pracovní prostředí i vybavení nemocnice bylo skvělé, ale nejvíc mne překvapilo, jak bezproblémově a příjemně mne jako cizince místní lékaři i sestry přijali. Mám tam stále mnoho přátel, se kterými pravidelně komunikuji e-mailem i přes sociální sítě. V Irsku je nádherná příroda, sever i jih jsou plné zelených pastvin, jezer a kopců. Ve Velké Británii mne jako tenistu samozřejmě nejvíce uchvátily travnaté kurty, Wimbledon a k tomu patřící šampaňské a jahody se šlehačkou.

Pane profesore, velice vám děkuji za rozhovor. Závěrem bych vás chtěla poprosit, abyste popsal, jak probíhá v Kanylačním centru klasický den.

Většinou je to pěkný blázinec. V Británii se v kanylačních centrech provádí maximálně čtyři až pět výkonů za den. V našem centru není výjimkou deset až dvanáct výkonů denně. Takže ihned po příchodu v osm hodin ráno začíná kolotoč, pacienti přicházejí jako na běžícím pásu a my doufáme, že všichni přijdou včas (80 % výkonů se dělá ambulantně), aby nedošlo ke komplikaci, aby nezvonilo moc telefonů, aby nepřišlo moc akutních neobjednaných pacientů a aby v týmu dobře fungovala chemie.

Kromě vlastních výkonů musíme vyplnit ke každému pacientovi stoh papírů, a tak na rozhovor s nemocným, který většinou potřebuje při své závažné chorobě lidský a citlivý přístup, nezbývá moc času. Oběd hltáme v poklusu, někdy na něj ani není čas, a na konci pracovní doby si rovnáme bolavá záda a ruce a odcházíme domů se slovy „ten dnešek zase stál za to“. Myslím si však, že všichni máme svou práci rádi a za jinou bychom ji nevyměnili.