Kolorektální pathway pod šeříky
Je čtvrtek 9. května a pod rozkvetlými šeříky kongresového areálu v Dříteči se scházejí všichni, kteří mají k léčbě rakoviny konečníku v Česku co říci. Už od středy je tady celá plejáda kolorektálních celebrit z celé Evropy v čele s holandskou a italskou delegací. Účastní se kolem osmdesáti zdravotníků včetně zdravotních sester. „Karcinom rekta je problematika, která se dotýká mnoha oborů. My se jako jeden z hlavních partnerů kongresu snažíme přinést do řešení problematiky určitou komplexnost,“ vysvětluje mi před panely kolorektální pathway vedoucí Aesculap Akademie Mgr. Tomáš Hrouda, Ph.D. Jednotlivé panely tzv. kolorektální pathway popisují předoperační, perioperační i pooperační fázi pacienta. Systém pathway reflektuje prvky ERAS® a zároveň rozšiřuje optimalizaci procesů, jako je třeba správná péče o instrumentárium, optimalizaci nástrojových setů včetně jejich správné dezinfekce. „Pathway je jasný trend, který do Česka dorazí během několika let. V cizině je vidět i tlak pojišťoven. Například v Německu už nyní platí pravidlo, že kolorektální pacient musí, pokud není komplikovaný, opustit nemocnici do čtyř dnů. Další dny už pojišťovny neproplatí,“ popisuje zkušenosti ze zahraničí Tomáš Hrouda. Klíčem ale zůstává prospěch pacienta. Dlouhodobé studie prezentované i při diskusích v Dříteči potvrzují, že aplikace principů ERAS® do praxe snižuje dobu rekonvalescence až o 30 % a ještě více snižuje počet pooperačních komplikací.
Evropa versus Česko
To klíčové se odehrává v hlavním sále a začíná se pěkně zostra. Prvním přednášejícím je přednosta chirurgické kliniky a docent univerzity v Amsterdamu Jurriaan Tuynman, MD, Ph.D. Přesně podle zadání identifikuje klíčové momenty nízké resekce rekta a pomocí fotek a hlavně videí popisuje zkušenosti z Amsterdamu. „A teď jeden paradox, jehož příčinu sami pořádně neznáme. U nás v Holandsku máme méně leakage, když nepoužíváme stomii nebo volíme stomické řešení jen dočasně. Tělo si podle našich zkušeností dokáže i v těchto situacích samo poradit lépe,“ vysvětluje ve své přednášce docent z Nizozemska. Příspěvky jednotlivých řečníků ukazují, že kolorektální pathway ve světě je skutečně výrazným tématem a začíná se prosazovat i u nás. „Já doufám, že to tak je. Myslím si, že všichni chirurgové vnímají rozdíl mezi dobře a špatně nachystaným pacientem. Třeba s dobře připraveným pacientem se po laparoskopii projdete po chodbě a popovídáte si již první pooperační den. S pacientem, který nebyl v dobrém stavu, musel mít laparotomii a je na JIPce, si řeknete pár slov, a tím to končí,“ říká MUDr. Vladimír Procházka, Ph.D., z Chirurgické kliniky Fakultní nemocnice Brno. Právě tam běží pilotní projekt kolorektální pathway. Přímo na klinice působí nyní dvě tzv. ERAS® sestry, které cestu kolorektálního pacienta nemocnicí koordinují a pomocí jednoduchého check-listu si jednotlivé prvky pathway, jako třeba rehabilitaci, imunonutrici nebo návštěvu stomické sestry, odškrtávají.
Trend se zkratkou TaTME
Diskuse v hlavním sále se hned dopoledne rychle stáčí k metodě TaTME (transanální totální mezorektální excize), kterou lze řešit dvoutýmově, jinak takzvanou metodou CECIL. „Za mě je největším benefitem rychlost a také přesnost. Musíte mít ale skvělý tým, mnohem větší operační místnost, více materiálu a výkon musí být precizně zkoordinovaný,“ vysvětluje Jurriaan Tuynman a okamžitě se rozbíhá diskuse, do níž se zapojuje celý sál včetně hlavního hosta minulých ročníků a špičkového kolorektálního
chirurga z Pisy Gabriela Naldiniho a jeho italských kolegů Giovaniho Milita, MD, Ph.D., a Domenica Mascagniho, MD, z univerzitní nemocnice v Římě. Své k tomu má co říci i pověřený přednosta Chirurgické kliniky Pardubické nemocnice MUDr. Lukáš Sákra,
Ph.D. Právě on totiž patří v Česku mezi hlavní průkopníky této metody. „TaTME se věnujeme dlouhodobě. V Česku jsme ji dokonce začali aplikovat první. Kdybych měl vybrat nejvhodnějšího pacienta pro dvoutýmovou operaci metodou TaTME, bude to obézní muž s velkým tumorem a úzkou pánví. Dva týmy nejsou vždy vhodné pro každého, ale je skvělé mít tuto možnost ve svém operačním portfoliu,“ vysvětluje pardubické zkušenosti Lukáš Sákra. Pokud jste v něčem první, má to i své praktické výhody. Kontaktů na uspořádání podobného sympozia máte v Česku i v zahraničí vždycky dost. Několik let operují metodou TaTME také na Chirurgické klinice Fakultní nemocnice Brno. „Máme za sebou už 87 těchto operací s tím, že zhruba polovinu jsme provedli dvoutýmově. Je to určitě výhodná metoda pro zdravotníky i pacienty, ale je mimořádně personálně i technicky náročná. Pravda je, že samotný operační výkon prováděný ve dvou týmech je kratší určitě o hodinu, hodinu a půl, což je mimořádná úspora času,“ komentuje tento trend MUDr. Vladimír Procházka, Ph.D.
Více tréninku, více personálu a dvojí nástroje
Hlavní podmínkou TaTME prováděné ve dvou týmech je zcela jistě dovednost chirurgů. Doba učení i tréninku je relativně dlouhá. V Česku je zatím pouze pár pracovišť, která si na operaci TaTME ve dvou týmech troufnou. Nová metoda je totiž náročná i na operační techniku. „Pokud se operuje ve dvou týmech, potřebujete dvě endoskopické věže, vyšší počet pokročilých elektrokoagulačních nástrojů, silné portfolio klasických chirurgických nástrojů a samozřejmě také kvalitní a prověřené staplery, pomocí nichž vytvoříte bezpečnou anastomózu. Těší mě, že čím dál tím více chirurgů při nízké resekci rekta oceňuje výhody našeho stapleru KOL,“ říká Tomáš Hrouda. Na kongresu v Dříteči bylo možné nejen si veškerou techniku osahat, ale také zprostředkovat individuální hospitace tam, kde mají zkušenost s nejnovějšími technologiemi z portfolia B. Braun Aesculap. „Stále více chirurgických oddělení se významně profiluje v kolorektální problematice, a proto i Aesculap Akademie připravila kurzy, ve kterých se zájemci z řad chirurgů mohou ve svých dovednostech zdokonalit,“ uzavírá Tomáš Hrouda.
Sestra v akci
Úspěšnost operace karcinomu rekta nezáleží pouze na operatérech. Zásadní roli v pooperační péči hrají i tzv. stomické sestry. V Dříteči jich bylo několik desítek. Hned v prvním bloku zaujala přednáška s názvem Edukační proces pacienta se stomií. Nestorka
českých „stomasester“ Mgr. Iva Otradovcová prošla na příkladech z praxe celou edukaci stomického pacienta bod po bodu. „Stomie se už zdaleka netýká jen důchodců. Nejmladšímu pacientovi je u nás 19 let. Z praxe je vidět, že mladých pacientů i pacientek přibývá,“ vysvětlovala Iva Otradovcová specifika přístupu ke stomikům různých věkových kategorií. Úloha stomické sestry je nejenom v názorné edukaci, ale částečně i v dohledu nad celým procesem. „Pokud jde třeba o mladou ženu, kterou čeká totální resekce rekta, podněcujte už lékaře v ambulanci, aby jí dali k úvaze třeba odběr vajíček. Před odnětím rekta se totiž aplikuje chemoterapie, která je pro vajíčka de facto smrtící,“ vysvětluje netradiční úlohu stomasester matadorka oboru. S mimořádným úspěchem se setkala i interaktivní přednáška Petry Bártové z Aesculap Akademie o tom, jak zvýšit kvalitu života stomického pacienta. „Použila jsem při ní speciální hlasovací zařízení, na kterém sestry přímo v sále anonymně hlasovaly a výsledek se okamžitě graficky zobrazil v prezentaci na plátně. Rovnou se tak ukazuje, jaký postup sestry aplikují a jak často. Otázky jsou většinou jasně formulované. Třeba jsem se zeptala, v jaké poloze jsou zvyklé zakreslovat stomii – vsedě, vleže nebo vestoje? Stačilo stisknout a, b nebo c. Bylo vidět, že to kolegyně bavilo,“ popisuje přednášku Petra Bártová. Dvoudenní kongres se reálně chystá zhruba šest měsíců. Přípravy dalšího setkání tedy vypuknou během listopadu 2019. Téma pro květen 2020 ještě jasné není, o účast zdravotníků ale nemusejí mít organizátoři obavy. Zdá se totiž, že se Dříteč v kongresovém kalendáři českých zdravotníků usadila už natrvalo.
Zásadní roli v pooperační péči hrají stomické sestry, v Dříteči jich bylo několik desítek
