Dodavatelé bez informací
Semináře konaného na půdě Aesculap Akademie se v říjnu 2021 zúčastnilo dvacet odborníků prezenčně a kolem osmi desítek online. V bloku přednášek, kterými provázel moderátor České televize Vladimír Kořen, se objevili zástupci ministerstva zdravotnictví, dodavatelů léčiv a SZM, nemocničních lékáren, zdravotníků – intenzivistů i právníků. Středobodem bylo plynulé zásobování nemocnic a zajištění vstupů, tedy potřeb pro léčbu pacientů.
Při druhé covidové vlně na podzim 2020 stouply jejich objednávky velmi rychle, někdy až 100×, při třetí vlně na jaře 2021 až 700×. „Z pohledu dodavatele vznikla bohužel rychle panika a následný chaos. Na celém trhu a mezi všemi. Nebylo výjimkou, že nemocnice za jeden den objednaly to, co běžně třeba za celý rok. Okamžitě jsme museli zřídit krizový štáb a každou objednávku jsme kontrolovali ručně, aby někdo nevykoupil zásoby pro celou zemi. Nakonec jsme se snažili dodávat na bázi solidarity tak, aby se dostalo na každého, a samozřejmě jsme postupně zavedli elektronické nástroje analýz jako například MS Power BI,“ popisoval na semináři covidové začátky František Vojík z B. Braun.
„Doporučuji vytvořit komunikační skupiny, do kterých mimo zdravotníků budou přizváni i nemocniční lékárníci, ale i dodavatelé a zástupci státních institucí. Důležitý je zároveň seznam dostupnosti krizových léčiv, jeho řízení a také ochota státu nést riziko, že některá léčiva prostě proexpirují, ale stát bude připraven.“MUDr. František Vojík, B. Braun
Za klíčový problém dodavatelé označili neinformovanost, kdy nevěděli, kdo má jakou zásobu, potřebu a kde leží kolik pacientů. „Vlastně jen díky tomu, že jsme přes léto 2020 nevěřili optimistickým předpovědím a zásadně jsme navýšili výrobu a současně nastavili nové procesy, tak jsme pak v listopadu mohli do českých a slovenských nemocnic dodávat například až pětinásobek běžných dodávek propofolu,“ doplnil František Vojík. Důležitost předpovědí a sdílení dat je v zásobování nemocnic nezastupitelná. Tzv. leadtime, kterým je označován minimální čas potřebný pro zvýšení dodávek léčiv, tedy doba od objednání přes výrobu, uvolnění z kvality až po dodání zákazníkovi, je zhruba 2–3 měsíce. Za kratší dobu nejsou schopni dodavatelé léčiv na extrémně zvýšenou poptávku reagovat, pokud nemají tyto kvantity skladem v danou chvíli.
Syslování jako obranný reflex
Mezi lékaři, kteří léčí, a dodavateli je extrémně důležitý mezičlánek, bez kterého nemůže celý systém fungovat – nemocniční lékárny jako vstupy, kudy proudí do nemocnic léky a spotřební materiál. Tento článek je navíc také klíčem k řešení kardinálního problému – sdílení informací kolik, kde a čeho přebývá či naopak chybí. Pozice lékáren byla během druhé a třetí vlny extrémně složitá. Vedení nemocnic i ministerstvo po vedoucích nemocničních lékáren požadovalo, aby v zásobách bylo všeho dostatek na tři, nejlépe na šest měsíců.
„Přál bych si, aby lékárníci měli možnost nahlédnout do skutečné potřeby produktů v závislosti na počtu obsazených JIPových lůžek. To by rozdělování léčiv v době krize určitě pomohlo.“PharmDr. Martin Šimíček, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
Lékárníci pak řešili v jeden moment finanční náročnost objednávek kvůli cash-flow, nedostatek léků a SZM na trhu, velikost skladové kapacity nemocničních lékáren i riziko, že velké množství nakoupených léčiv bude v budoucnu expirovat a může dojít k finančním ztrátám. Někteří otevřeně přiznávají, že v době covidové krize putovala k pacientům řada léků doslova na hraně zákona. „Nás osmdesát nemocničních lékárníků umí mezi sebou velmi dobře komunikovat, umíme sdílet informace mezi nemocnicemi, umíme si předávat a půjčovat léky . Je potřeba si ale také přiznat, že jakmile se dozvíme, že něčeho bude nedostatek, začnou se nemocniční lékárny logicky chovat jako sysel a začnou syslovat zásoby. Nevíme, zda to, že nám někdo řekl, že má zásobu na týden, je pravda. Možná má totiž zásoby na měsíc, ale radši napíše, že na týden, aby byl v pohodě,“ otevřeně popisuje situaci vedoucí nemocniční lékárny Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně PharmDr. Martin Šimíček.
V průběhu covidové krize ministerstvo zdravotnictví podle Martina Šimíčka přišlo s dobrou iniciativou k vytvoření seznamu kritických léčiv. Zatím ovšem zůstalo pouze u této iniciativy, která po odeznění akutních problémů v zásobování usnula. Stejně intenzivně volají lékárníci z nemocničních lékáren po zlepšení databáze o výpadcích léčivých prostředků, kterou spravuje SÚKL. Podle lékárníků v ní nelze aktivně vyhledávat, a o výpadcích léčiv se tak dozvídají se zpožděním nebo vůbec.
Řešením, které by v budoucnu mohlo chaosu při krizovém zásobování zamezit nebo jej zmenšit, by podle nich mohl být třeba přístup, který aplikují v Holandsku. „Správou seznamu kritických léků byla v Holandsku v době covidové krize pověřena Asociace nemocničních farmaceutů. Ta ve velmi krátké době vytvořila, dá se říct, jednu přehlednou sdílenou tabulku kritických léků, ve které bylo jasně vidět, kolik a kde je daného léku k dispozici. Zatímco v Holandsku to uměli se všemi kritickými léky, my jsme to uměli pouze s remdesivirem. Je to určitě inspirativní cesta,“ vysvětluje Martin Šimíček. Jeho názor už v minulosti v oborové anketě mezi nemocničními lékárníky podpořila většina kolegů. Přes 80 % z nich se domnívá, že je nutné řídit a sdílet informace o klíčových léčivech a jejich zásobách centrálně.
„Dispečink intenzivní péče je poselství, které přežije a bude se uplatňovat v následujících krizích. Způsob sdílení a charakter dat z NDIP je vzorem. Je nutné vydefinovat kritické léky a je potřeba pokračovat v kultivaci celého systému.“doc. MUDr. Tomáš Vymazal, Ph.D. Fakultní nemocnice v Motole
Ústav zdravotnických informací a statistiky a zdravotníci ukázali směr
Zatímco v zásobování nemocničních lékáren se zatím uspokojivou informační platformu vytvořit nepodařilo, zdravotníci a Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) vlastně to samé, jen ve vztahu ke kapacitám lůžkové a intenzivní péče, už vytvořili. Na jaře 2020 vznikl tzv. DIP, tedy Dispečink intenzivní péče, do kterého byla na podzim 2020 doplněna všechna lůžka. Díky němu mají všichni jasný přehled, kde a nakolik jsou kapacity v té které nemocnici v zemi naplněny. „Vlastně díky tomuto systému umíme nyní sledovat všechna nemocniční lůžka v ČR, umíme koordinovat kapacity, víme, kde a jaká technika přebývá a kde případně chybí, a také víme, odkud a kam můžeme pacienty překládat. Tento systém vyvinutý a spravovaný ÚZIS zařídil v době nevětší krize na pět set překladů pacientů mezi nemocnicemi a přesně se vědělo, odkud a kam se dají půjčit třeba ventilátory. Bez toho bychom byli zcela slepí,“ řekl na semináři primář KARIM Fakultní nemocnice v Motole doc. MUDr. Tomáš Vymazal, Ph.D.
Do systému musí lůžkové a přístrojové kapacity hlásit všechny nemocnice v zemi. Když je covidových pacientů do 20 % všech pacientů, probíhá hlášení jednou za týden. Jakmile je tato hranice překročena, zvyšuje se frekvence hlášení na 1× denně. Systém DIP je už také zakotven v české legislativě. Ministerstvo ve složité pozici I když by se mohlo zdát, že ministerstvo zdravotnictví bylo na semináři v roli otloukánka, ve skutečnosti všichni práci úředníků ocenili. Jejich roli v době nástupu i v době vyvrcholení covidové krize jim určitě nikdo nezáviděl. Krizové plány, které úředníci měli, vycházely z jiných krizových situací a byly málo použitelné, kdysi funkční státní distributor neexistuje, zdravotnické zabezpečení krizových stavů zaniklo v roce 2014 bez náhrady.
„Na ministerstvu zdravotnictví musí jednotlivé odbory vědět, co mají v případě krize dělat. To je určitě náš úkol. Společný úkol je pak udělat velký pokrok v elektronizaci zdravotnictví. To je pro sdílení informací klíčové.“Ing. Jan Michálek Ministerstvo zdravotnictví
„Naše krizové zásoby řeší Státní hmotné rezervy. poznamenal ředitel Odboru přímo řízených organizací Ing. Jan Michálek. Ten zároveň popsal složitou pozici ministerstva při zavádění novinek. Nikomu se do nich totiž moc nechce. „Když jsme zřizovali velmi úspěšný Dispečink intenzivní péče, velmi často volali lidé z nemocnic, co to je zase za pitomost, že musí ještě navíc odpoledne sedět v práci a vyplňovat nějaké papíry. Jak se ale záhy ukázalo, bez tohoto nástroje bychom vůbec nebyli schopni pandemii čelit,“ upozorňoval například Jan Michálek. Podle zástupců ministerstva je nutné mít připravená pravidla pro zásobování nemocničních lékáren pro všechny budoucí krize. Tedy jak rychle nakoupit, jak rychle něco dovézt ze zahraničí a jak udržovat například pomocí rezervace za poplatek dostupné zásoby u dodavatelů.