Klasická chirurgie se odjakživa musela potýkat s problémem stavění krvácení při řezu a preparaci tkání. Větší cévy se tzv. ligovaly, podvazovaly, kdy se viditelná tepna či žíla zachytila do peánu či svorky a chirurgickým šicím materiálem se pevně podvázala, a tak uzavřela. Drobné krvácení, třeba z tukové tkáně v podkoží, se řešilo tzv. opichem. Opich se dodnes používá tam, kde není viditelná příčina krvácení a je jistota, že jehlou nezachytíme důležitou cévu, nerv či tkáň. Principem je prošití tkáně, z které vychází krvácení a při zauzlení dojde k pevnému stlačení cévy a tedy i zástavě krvácení. Drobné, plošné, ronící krvácející plochy se ošetřují tzv. horkou rouškou. Rouška se poleje v misce horkou vodou a jejím přiložením na tkáň dojde k zastavení krvácení.
Nejen zástava krvácení, ale i řezání jako skalpelem
Rozšířením těchto klasických metod, doslova průlomem, bylo zavedení tzv. elektrické koagulace monopolárním proudem. Pod pacienta se uloží neutrální elektroda, monopolární elektroda je v rukou operatéra. Z použití vysokofrekvenčního proudu při kontaktu s tkání dochází k vytvoření vysoké teploty, která okamžitě uzavírá menší cévy. Brzy se k pouhé koagulaci přidal i řez. Nožovou monopolární elektrodou se tkáň (mimo kůže!) řeže podobně jako skalpelem, s tím rozdílem, že okolní tkáň daleko méně krvácí právě působením monopolárního vysokofrekvenčního proudu.
S obrovskými výhodami a zrychlením operací, snížením krvácivých komplikací apod. se objevily i první potíže. Proud někdy pacienta popálil na nečekaných místech, dokonce v kombinaci s hořlavými dezinfekčními látkami došlo i k vznícení operačního pole, špatně uložené či nefunkční neutrální elektrody byly přičinou popálenin kůže v místě elektrody. To se řešilo jednak výrazným posílením bezpečnosti koagulačních přístrojů, permanentním monitorováním elektrod, ale i vyvíjením dalších metod stavějících krvácení.
Kombinovaný nástroj AdTec® comBi
Bipolární koagulace
Na tomto místě se nebudeme zabývat problematikou harmonického skalpelu, studené plazmy apod., které překračují rámec tohoto článku. Rádi bychom se ale věnovali bipolární koagulaci, která se začala k operacím používat současně s monopolární. Proud u této metody prochází prakticky pouze mezi branžemi nástroje, není třeba neutrální elektrody a používá se menších hodnot proudu. Vzhledem k její jemnosti a bezpečnosti se stala oblíbenou zejména v mikrochirurgii a gynekologii. Většímu rozvoji ve „velké“ chirurgii bránila zejména podoba nástrojů. Vyrobit jemný nástroj (mimo pinzetu), který se bude moci resterilizovat a přitom bude mít bezpečně izolovány dvě pracovní části, je totiž velmi technicky obtížné. První generace bipolárních nástrojů byly tedy příliš velké, nespolehlivé a zejména neergonomické a blížily se spíše nástrojům používaných ve sci-fi filmech. Historie se opakovala i v laparoskopii. Možná i proto v laparoskopické chirurgii byla, a na většině pracovišť stále ještě je, bipolární technologie ve stínu proudu monopolárního. Monopolární proud dominoval většině rozsáhlých laparoskopických výkonů a bipolární koagulace byla využívána okrajově. S příchodem ultrazvuku byla cesta „bipoláru“ do standardních miniinvazivních výkonů ztížena ještě více.
Vývoj v posledních letech ukázal, že endoskopie vyžaduje, aby zruční operatéři, kteří provádějí stále komplikovanější výkony, měli k dispozici bezpečnou technologii. Navíc se po počáteční euforii začíná uvažovat i o ekonomičnosti a racionalizaci nasazení nejmodernějších technologií. Tyto technologie jsou často výrazně dražší a nabídnou v určitých indikacích identické řešení jako standardní metody. Nebylo tak potřeba objevovat objevené, ale nabídnout techniky a nástroje, které poskytnou pracovní branže standardních nástrojů monopolárních, ale s výhodami technologie bipolární. Definitivní průlom přišel před dvěma lety, kdy firma Aesculap vyvinula laparoskopické bipolární nástroje, které svojí kvalitou ani vzhledem nezaostávaly za již klasickými monopolárními.
Laparoskopické bipolární nástroje
Bipolární proud je bezpečný, není potřeba používat neutrální elektrodu. Vysokofrekvenční okruh se uzavírá pouze mezi pracovními branžemi, které mají v případě laparoskopických nástrojů Aesculap keramickou izolaci. Proud přitom není difuzní a je přesně ohraničen tvarem pracovních branží nástroje. Ve srovnání s monopolárním proudem nehrozí nechtěný únik proudu a případné popálení pacienta. V porovnání s technologií ultrazvuku je nástup i pokles proudu velmi rychlý. Koncová část nástroje rychle snižuje svoji teplotu a nehrozí popálení vnitřních struktur při nechtěném dotyku. Zkušený operatér ocení zejména velmi dobrou kontrolu nad nástrojem a široké spektrum pracovních částí, které poskytují různé koagulační techniky.
V kombinaci s koagulací Nelson GN 640 Aesculap je možné nastavit vhodné koagulační režimy. V případě potřeby lze zapojit dva nástroje zároveň či využít tzv. automatického režimu AutoCoag. Přístroj samočinně ukončí proces koagulace a vydá zvukový signál, jakmile je tkáň bezpečně zkoagulovaná. Jedná se o jednoduchý princip zpětné vazby dle výše odporu tkáně, který se využívá i u ultrazvukových nástrojů, avšak byl poprvé použit právě u bipolárních přístrojů a nástrojů.
Aesculap v současné době nabízí laparoskopické nástroje pro opakované použití AdTec® Bipolar, nástroje jednorázové AdTec® Bipolar Single Use a jako novinku uvádí na trh kombinovaný nástroj AdTec® comBi.
Vzhledem k tomu, že filozofií B. Braun je nabízet racionální a sofistikovaná řešení v celé komplexnosti, připravujeme ve spolupráci s Aesculap Akademií první kurzy laparoskopické bipolární chirurgie. Cílem bude upozornit na její výhody, předvést techniku a druhy operací, kde se dá využít. Těšíme se na diskuze, které vzniknou nad jejími indikacemi, kde začínají, kde končí a kde by měly nastoupit dražší metody. To je věc, která bude ještě dlouho nejasná. Jednoznačně ale víme, že svoje pevné místo mezi metodami stavění krvácení a preparací tkání bipolární technologie má.
