Léčba hemoroidů se vyvíjí od nepaměti a koreluje s porozuměním anatomie a etiologie onemocnění vůbec. Radikálnější operační techniky díky akceptaci možností „miniinvazivity“ umožňují jednodenní operační výkony s velmi krátkodobou rekonvalescencí především díky snížení pooperační bolesti. Podstatným se však jeví dlouhodobý efekt léčby, který ještě bude muset být zhodnocen.
Postižení u více než poloviny lidí
Symptomatické hemoroidy jsou jednou z nejčastějších příčin návštěvy pacienta u lékaře. Často však před touto návštěvou pacient absolovuje „samoléčbu“ dle jemu dostupných informací. Bohužel, takto může dojít k opominutí takových stavů, jako je absces, fistulace, fissura, condylomata acuminata či nejzávažnější karcinom konečníku.
Při hemoroidech jde o varikosně rozšířený plexus haemorrhoidalis internus /vnitřní hemoroidy/ a plexus haemorrhoidalis externus /zevní hemoroidy/. Hemoroidy se vyskytují u více než 50% lidí, častěji jsou postiženi muži, zatímco u žen může onemocnění gradovat v těhotenství. Téměř vždy se jedná o postižení vnitřních hemoroidů, někdy v kombinaci se zevními. Samostatné postižení zevních hemoroidů je vzácné.
Nejasná příčina
Příčina vzniku hemoroidů doposud není úplně objasněná. Mezi patogenetické faktory patří dědičná dispozice, sedavé zaměstnání, gravidita, zácpa, nádory malé pánve, hyperplázie arteriovenózních anastomóz v oblasti plexus haemorrhoidalis superior /Stelzner/ či ztížený venózní odtok z tohoto plexu spojený s hypertonem vnitřního svěrače. Je však možné identifikovat dvě základní teorie vzniku onemocnění. Mechanická teorie předpokádá postupnou degeneraci tkáně a druhá, hemodynamická teorie je výrazem arterializace cévních pletení v submukose.
Operační metody
Chirurgická léčba hemoroidů se indikuje při neúspěchu konzervatívní léčby. Z velkého množství jednotlivých operačních metod je možné vyčlenit nejčastější - opichovou ligaturu, otevřenou hemoroidektomii dle Milligana – Morgana, zavřenou hemoroidektomii dle Fergusona či Parkse a dále nověji staplerovou hemoroidopexi dle Longa a dopplerem navigovanou art. ligaci či využití technologie Liga Sure. Při operaci preferujeme polohu zavírajícího se nože. Operační metody většinou již řeší prolabující hemoroidy, smyslem tohoto způsobu léčby je:
- redukce obstrukce při evakuaci stolice
- redukce nadbytečné mukosy a tkáně hemeroidů
- pokud jizva fixuje prolabující tkáň, dochází k redukci mukózního prolapsu
Výsledky tohoto způsobu léčby jsou lepší zejména s pohledu recidiv onemocnění /6/, je však nutno uvést i možné komplikace léčby –tetence močová,inkontinence stolice,krvácení, infekce, stenóza/8/
Opichová ligatura
Tato metoda je známa již z dob antických / Hipokrates/. Při samostatném hemoroidálním uzlu lze provést podvaz krčku a snesení zbytku nůžkami
Operace dle Milligana – Morgana
Excise jednotlivých hemoroidů s podvazem jejich cévní stopky. Podstatným je zachování kožních a slizničních můstků k prevenci vzniku striktur, ponecháno jako „otevřená „ hemoroidektomie.
Submukózní hemoroidektomie dle Parkse
Diference ve tvaru incise - incise kůže v oblasti anální cirkumference asi 1 cm a kolmo k ní směrem do análního kanálu až ke stopce hemoroidů. Po excisi hemoroidu a ligaci stopky rekonstrukce sliznice vstřebatelným stehem.
Operace dle Furgusona
Byla popsána v roce 1959 a je vedoucí operační metodou v USA doposud. Princip je stejný jako u operace dle Milligana – Morgana, je však provedena rekonstrukce sliznice za účelem zmírnění pooperačního krvácení.
Staplerová hemoroidopexe
V roce 1998 uvedl poprvé Antonio Longo užití staplerové techniky v léčbě hemoroidů III a IV. stupně. Výhodou je minimální bolestivost, nízká morbidita, rychlá rekonvalescence - v korelaci s jinými miniinvazívními metodami /9/. Díky těmto přednostem se metoda velmi rychle rozšířila do celého světa. Principem je transsekce terminálních větví a. rectalis sup. s resekcí asi 2 cm sliznice a podslizniční vrstvy. Redukuje se tak vlastně prolaps pomocí cirkulárního stapleru 31 mm s označením PPH /Procedure for Prolapsed Hemorrhoids/.
Tisssue – Selecting Therapy (TST)
Výhody klasické hemoroidektomie a staplerové techniky v sobě zahrnuje v současnosti asi nejprogresívnější technika – Tisssue –Selecting Therapy (TST). Metoda je indikována u prolabujících a objemných vnitřních uzlech. Tímto staplerem dochází k selektivnímu přerušení tkáně se zachováním můstků intaktní sliznice k další regeneraci. Zcela přesná je expozice uzlů pomocí dilatátorů a anoskopu současně, V souladu s rozsahem postižení je tak možno využít jednoho až tří okének. Dle našich primárních zkušeností jsme pozorovali menší pooperační bolestivostm lepší rektální compliance, minimální krvácení ze staplerové linie bez nutnosti aplikace dalšího stehu v nístě staplerové linie .
Délka hospitalizace i vlastního operačního výkonu jakož i rozvoj peristaltiky byly identické jako při klasické PPH metodě. Nepoozorovali jsme rozvoj inkontinence stolice ani ve spektru ztráty senzorických funkcí. Výhodným se však jeví i rozměr 33 mm. Díky systému permanentní paralelní kontroly můžeme řešit i asymetrické uzly s výbornou hemostázou. Během první operace v ČR byl přítomen autor této metody Les Hill z Austrálie. Průběh operace je dokumentován na obr. 1-9.
Liga Sure
Jedná se o přesnou a „ inteligentní“ koagulaci cílenou špičkou nástroje na patologickou tkáň, která se rovněž protne nožíkem s intuitívní ergonomií. Dle dostupných studií zde probíhá velmi rychle reepitelizace tkáně / 95% za 4 týdny/.
DG-HAL /Doppler-guided hemorrhoidal arterial ligation/ -RAR/Recto Anal Repair/
Jedná se novou metodu využívající výhod miniinvazívní chirurgie. Poprvé o této metodě referoval Morinaga v roce 1995. K tomuto účelu byl vyvinut anoskop s UZV sondou. Umožňuje tak detekci UZV sondou arteriální přítok hemoroidálního uzlu opět ve výši 2 cm nad linea dentata a pod touto detekcí provádět ligaci. Touto metodou bylo detekováno i větší množství drobných tepen, které při běžné operaci nejsou patrné. Tato exaktnost podvazu koreluje i s nižším množstvím recidiv / při využití na hemoroidy II. a III. stupně/. Při využití pokračujícího stehu lze touto fixací řešit i trvalý prolaps /RAR/.
