ECMO zachraňuje životy i v kardiologii

Kardiovaskulární choroby patří k nejčastějším příčinám nemocnosti a úmrtnosti v Česku. O stavu a úrovní české kardiologie, o nejčerstvějších novinkách i o renomé tuzemské kardiologie ve světě mluvíme s přednostou Interní kardiologické kliniky Fakultní nemocnice Brno a prezidentem České asociace intervenční kardiologie docentem Petrem Kalou.

Platí stále, že je úmrtnost na kardiovaskulární choroby v Česku pořád vyšší než v zemích západní Evropy?

Bohužel to platí a vůbec nás to jako kardiology a lékaře obecně netěší. Celý svět můžeme geograficky rozdělit na země s vysokým, nízkým nebo velmi vysokým rizikem aterosklerózy anebo kardiovaskulárních onemocnění. A Česko patří mezi země, které mají vysoké riziko.

A proč tomu tak je? Inklinujeme k tomu tím, jak žijeme?

Důvodů je určitě hodně, ale v zásadě je nejpodstatnější životospráva. V epidemiologických studiích se ukazuje, že i když máme jasná doporučení, jak eliminovat rizika, která zvyšují riziko kardiovaskulárních chorob, neuplatňují se anebo nedodržují dokonale. Známých rizikových faktorů je asi devět. Některé jsou neovlivnitelné, jako je věk a mužské pohlaví, ale potom jsou rizikové faktory, které jsme schopni ovlivnit, a to je například obezita nebo nadváha. Je to nedostatečná tělesná aktivita, stres nebo řekněme výkonový typ osobnosti. To vše je potřeba kompenzovat. A potom jsou tu vysoký krevní tak, špatně kompenzovaná cukrovka a hladina lipidů v krvi.

Jak často by lidé měli chodit na preventivní prohlídku k lékaři a co všechno se vyšetřuje z pohledu srdečního zdraví?

To je závislé na věku a potížích pacienta, eventuálně na jeho riziku. U 50letého muže nebo u ženy ve věku 55–60 let je preventivní prohlídka zaměřená na kardiovaskulární systém určitě na místě. Může to být prohlídka u praktického lékaře, eventuálně internisty, měla by proběhnout elektrokardiografie. 12svodový EKG záznam nám klidově tolik informací nesdělí, ale minimálně jsme schopni říci, zda se jedná o normální záznam anebo nějakou patologii, kterou už je potřeba dále došetřit. Pak je důležité změření krevního tlaku, a to by mělo být správně udělané. Pak teprve mohou být doporučena další vyšetření, kam patří echokardiografie, to znamená ultrazvuk srdečního svalu, a může to být i ultrazvuk periferních tepen, eventuálně stanovení biochemických markerů.

Co si myslíte o měření srdečního rytmu, které nabízí většina chytrých hodinek? Měli bychom se třeba při běhu takto měřit?

Každá informace je dobrá, ale samozřejmě nesmí dotyčného nějakým způsobem stresovat. Je dobré tep kontrolovat, pokud se jedná o výkonnostní a vytrvalostní sportovce. Sledování srdečního tepu je pro ně i známkou trénovanosti.

Vzpomenete si na nejsložitější operaci nebo zákrok, který jste kdy dělal?

Poměrně v nedávné době jsme začali používat tzv. ECMO, což je mimotělní oběh, který se zavádí perkutánně, to znamená bez chirurgického přispění. Využíváme ho u pacientů, u kterých děláme velmi obtížné zákroky na srdečních cévách. Jsou to typicky pacienti v akutní fázi onemocnění, většinou s akutním infarktem myokardu v kardiogenním šoku, kdy srdce nestačí pumpovat krev. Může to mít různé důvody a většinou je oblast nedokrvené svaloviny, která přestává fungovat, tak rozsáhlá, že to tomu člověku nestačí. A bez koronární intervence ve spojitosti s ECMO přístrojem by tu onen pacient už zcela jistě nebyl.

Máte nějaký příklad z poslední doby?

Nedávno jsme zasahovali u slečny, které bylo pouze 21 let, už se známým srdečním onemocněním. Dokonce již měla z minulosti implantovaný kardioverter-defibrilátor kvůli genetické srdeční vadě. A u této pacientky vznikla fibrilace komor. I přestože byla léčená implantovaným systémem, nebylo to dostatečné. Pořád se to opakovalo a dvě hodiny byla resuscitovaná. Samozřejmě v takto mladém věku se nedá očekávat, že by měla srdeční cévy postižené, to ne. Ale srdce jako pumpa prakticky nefungovalo vůbec. Použili jsme ECMO a i po dvou hodinách dlouhodobé resuscitace se nám ji podařilo zachránit a vrátit do života. 

Před třemi lety jste na vaší klinice poprvé implantovali bezelektrodový stimulátor. Je to pořád nejmodernější přístup? Anebo už je něco dalšího, co ho předběhlo?

Bezelektrodový stimulátor má své limitace, takže ho používáme, ale ne ve vysokých počtech. Výhodou je, že pacient nemá elektrodu, protože ta přeci jen skýtá určité riziko – může se zalomit, pohnout, může na ní vzniknout nějaký zánět. Elektrodové systémy však umožňují tzv. fyziologickou stimulaci, což znamená, že stimulujeme jak srdeční síň, tak komoru. A vzdáleně to odpovídá běžnému elektrickému signálu, který se v srdci šíří. Bezelektrodový systém stimuluje jenom komoru, takže v použití to má přece jen určitou limitaci.

Ve všech oborech je nyní na vzestupu telemedicína, ale ve vašem oboru už je poměrně ustálená. Co dneska využíváte v rámci telemedicíny nejvíc a kde vidíte prostor pro další rozvoj?

Telemedicína se používá už dlouhou dobu, všechny implantabilní přístroje mají svoji paměť, čehož je možno využít. Největší přínos vidím u pacientů, kteří mají srdeční selhání a dosud jsou sledováni pouze telefonicky, čímž dostaneme jen subjektivní informace, tedy jak se ten člověk cítí. Přitom potřebujeme parametry, které jsou objektivně hodnotitelné, i statisticky i v průběhu času. Mohou to být chytré váhy, mohou to být samozřejmě chytré hodinky, tlakoměry. Do budoucna by bylo perfektní, kdyby přístroj, který se nalepí nebo implantuje, informace odesílal automaticky, aby na to člověk nemusel myslet. Měli bychom mít software, který nás upozorní na to, že je pacient rizikový a zhoršuje se, ještě než dojde ke klinickému zhoršení, kdy už to pacient začne vnímat.

Jak jsme na tom v Česku s dostupností kardiologické péče?

V rámci kardiocenter, to znamená nemocničních zařízení, si myslím, že jsme na tom poměrně dobře. Máme 23 center a péče v nich je na velmi vysoké úrovni. To, s čím bojujeme, jsou kardiologické praxe a další sledování pacientů. My pacienta akutně ošetříme, ale hospitalizace trvá kolem čtyř pěti dnů v průměru. A potom ho pouštíme do terénu. Nejsme schopni se následně o všechny pacienty starat v ambulantním režimu a potřebujeme úzkou spolupráci. No a zde narážíme na problémy, protože aby se běžný pacient dostal ke kardiologovi, je to otázka měsíců.

A je z vašeho pohledu něco dalšího, co české kardiologii buď chybí, nebo co ji brzdí třeba oproti západní Evropě?

Myslím si, že máme ještě rezervy ve využívání moderních technologií, obzvlášť v ambulantním provozu. Velký potenciál má větší využívání telemedicíny a potom vytvoření, řekněme, koordinačních středisek, která budou spolupracovat se sítí ať už internistů, nebo kardiologů, eventuálně i praktických lékařů. Potřebujeme vytipovat pacienty s vysokým rizikem, protože tam je naše pomoc zásadní. Vůbec to není jednoduchá výzva.

Je nějaká země, která je pro vás vzorem, co se týče kardiologie?

Bylo by jich asi více, ale asi bych na první místa obsadil Holandsko a severské země. Severské země udělaly obrovský posun dopředu a mají vynikající propojení různých databází. Mají z toho už spousty publikačních výstupů, které jsou velmi zajímavé a mění doporučené postupy. To je náš cíl – vytvářet projekty, které budou mít dopad na populační medicínu.