Během několika posledních let se porty, zejména intravenózní, staly běžnou součástí léčby onkologických pacientů. Porty jsou využívány jako možný přístup do cévního systému a do epidurálního a subarachnoidálního prostoru. Jejich další využití nacházíme v léčbě bolesti, ale stále více také jako emergentní přístup u astmatických a epileptických pacientů, kde je podávání léků do portu často život zachraňující.
První porty byly vyvinuty počátkem 80. let v Německu
Dnešní implantabilní porty jsou malé rezervoáry (komůrky) spojené s katetrem, který je umístěn nejčastěji do žíly, tepny, epidurálního nebo subarachnoidálního prostoru. Všechny používané materiály pro výrobu portů jsou obvykle bezproblémově snášeny, nejčastěji se jedná o plast nebo titan. Nejnovějším materiálem pro výrobu portů je keramika, která je určena především pro pacienty s prokázanou alergií na plasty. Většina portů je kompatibilní s následným vyšetřením magnetickou rezonancí.
Port je zaveden přímo pod kůži, nejčastěji do oblasti hrudníku, a to na přední stranu prsního svalu nebo alternativně na břišní stěnu. Umístění portu závisí na typu použitého portu, ale také je možné se do určité míry pacientovi přizpůsobit. Pro pacienta je port dobře přístupný a umožňuje mu snadnou aplikaci, zároveň není vidět a je dobře hmatný, což je důležité pro bezproblémovou aplikaci. Po zavedení portu a zhojení malé rány nad portem je na lidském těle téměř nerozeznatelný.
Implantabilní port je spojen s katetrem a podle umístění katetru jsou léky přes silikonovou membránu portu a kůži vstřikovány na místo určení (centrální žíla, arterie, epidurální nebo subarachnoidální prostor). Pro vpichy do portů jsou používány jehly se speciálně upravenými hroty, tak aby nebyla při opakovaných aplikacích poškozena membrána portu, „Huberovy jehly“. Kromě jehel na jednorázové použití je možné pacientovi zavést jehlu přímo spojenou s katetrem, do kterého se léčiva aplikují.
Výhodou výše zmíněných jehel je, že mohou být v portu zavedeny 72 hodin, a prodlužují tak životnost portu a pacientovi nemusí být denně vpichována nová jehla. Aplikace do portu je normálně nebolestivá, ve výjimečných případech je možné použít před vpichem do portu anestetický krém pro místní znecitlivění. Port je určen zhruba pro 2 až 3 tisíce vpichů. Po vyčerpání životnosti portu je port chirurgicky odstraněn, a pokud pacient port potřebuje i nadále, je možné prakticky ihned implantovat port nový. Pacient může mít port zaveden i po dobu několika let, ale pokud port pacient už nepotřebuje, například po skončení chemoterapie, může být vyjmut již po tříměsíčním používání.
Implantace portu
Zavedení probíhá jako malý chirurgický výkon prováděný většinou ambulantně. Standardní doba výkonu je 20 až 40 minut. Před výkonem je nutné zkontrolovat krevní obraz a koagulační status. Vlastní výkon je prováděn v lokální anestezii, která plně dostačuje a výkon je prakticky bezbolestný. Výkony se obvykle provádějí na operačním sále s monitorací EKG. Po implantaci portu je nezbytná rtg kontrola hrudníku k vyloučení pneumotoraxu a k ověření správné polohy katetru.
Preventivní podávání antibiotik u některých pacientů zajistíme širokospektrým antibiotikem, obvykle postačuje podávat antibiotika po dobu tří dnů. Pacient po výkonu odchází po dvou až čtyřech hodinách domů. Rána je kryta sterilním obvazem a stehy se vyndavají za deset dní. Port může být použit k léčbě ihned po implantaci. Jakmile se rána zhojí, pacient se nemusí žádným způsobem omezovat ve svých běžných i oblíbených aktivitách (koupání, sport).
Obsluha portu a edukace pacienta
Obsluhovat port může bezproblémově sám pacient nebo jeho rodinní příslušníci. Manipulace s portem je velmi snadná a zabere minimum času. Správná péče o porty je jedním ze základních předpokladů úspěšnosti této metody. Střední zdravotnický personál je speciálně školen pro manipulaci s porty a kdykoliv pacientovi poradí, jak postupovat. Péče zahrnuje především bezpečnou aplikaci léčiv do portu. Je nutné používat pouze takový materiál, který je vyroben pro tyto účely.
Je zapotřebí mít dostatečnou zásobu kvalitního krycího materiálu a různých typů jehel, a to jak na pracovišti, tak pro potřeby domácí péče. Zdravotnický personál se musí zaměřit především na edukaci pacienta, a sice hlavně na nácvik vyhmatání portu, dobrou techniku vpichu a vytažení jehly z portu. Při péči o intravenózní porty je nutné pravidelně provádět proplach portu a neopomíjet aplikaci heparinové zátky. Součástí péče je také vedení přesné dokumentace o portu s daty převazů, proplachů a výměn jehel.
Spolupráce a edukace zahrnuje nejen nemocného, ale často i jeho rodinu. Intravenózní porty jsou implantovány jako trvalé zajištění žilního vstupu, a to nejčastěji pro aplikaci chemoterapie, dále pro infuzní terapii nebo pro podávání nitrožilní výživy, transfuzí, antibiotik. Odpadá tak ,,obtížné a často opakované napichování žíly“. Také je možné port využít pro opakované odběry krve. Při neodkladné terapii je port využit jako nitrožilní přístup, např. u astmatických a epileptických pacientů.
Indikační kritéria
Epidurální a spinální porty jsou indikovány zejména při léčbě bolesti. Výhodou je efektivní léčba bolesti, s menšími celkovými nežádoucími účinky. Implantaci portu indikujeme také v případech, pokud je podávání opioidů v tabletové či injekční formě nedostačující nebo je zatíženo nadměrnými nežádoucími celkovými účinky. Arteriální porty jsou využívány, je-li chemoterapie podávána do tepenného systému, například u rakoviny jater.
Implantace portu by měla být zvážena při všech výše uvedených stavech. Při nutnosti podstoupit chemoterapii je výhodné port zavést ještě před léčbou, aby se tak předešlo neúměrné a opakované traumatizaci periferního žilního systému. U portů zavedených z indikace léčby bolesti je naopak nutné nejprve provést diagnostické blokády k ověření odpovídající reakce úlevy od bolesti.
Existuje několik center pro implantace portů: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze 2 (Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Centrum pro léčbu bolesti), Fakultní nemocnice v Motole v Praze 5 (I. interní klinika), Fakultní nemocnice Hradec Králové (Radiodiagnostická klinika), Masarykův onkologický ústav Brno (chirurgické oddělení) a Nemocnice Nový Jičín (Komplexní onkologické centrum).
Implantabilní porty jsou v České republice používány patnáct let, metoda je detailně propracovaná a bezpečná. Každý rok se zvyšuje počet pacientů se zavedenými porty, ale ve srovnání s evropskými studiemi je v naší republice stále zavedeno nepoměrně menší množství portů, a to hlavně u onkologických pacientů. Naším cílem je zvýšit dostupnost této metody, aby se stala běžnou součástí algoritmu při rozhodování lékařů o terapeutických postupech. Následně se jistě rozšíří indikační možnosti, tak aby porty mohly sloužit většímu počtu pacientů.
Varianty pro zajištění trvalého žilního vstupu
Další variantou, jak zajistit trvalý žilní přístup, je zavedení tunelizovaného katetru PICC (peripherally inserted central catheter) z periferních žil na předloktí (vena cephalica, vena basilica), který končí v horní duté žíle. PICC katetry obvykle implantují lékaři a v budoucnu se této technice budou věnovat speciálně vyškolené certifikované zdravotní sestry. Výkon se provádí pod kontrolou ultrazvuku a následně je nezbytná kontrola rtg hrudníku. Jedná se o ambulantní výkon, který se provádí při zachování sterilního postupu, ale nevyžaduje použití operačního sálu. P
ICC je upevněn klasicky dvěma stehy ke kůži nebo speciálním zámkem Statlock, který je na kůži přilepen. Pro použití PICC katetru se rozhodujeme, pokud pacient bude podstupovat kratší léčbu, nejlépe do dvanácti týdnů. Pokud plánujeme chemoterapii na delší časový úsek, od dvanácti týdnů až do jednoho roku, indikujeme spíše implantaci portu. PICC také můžeme použít pro pacienty, u nichž není implantace portu z různých důvodů vhodná.
Jinou možností je zavedení permanentního katetru do žilního řečiště, jenž je pro dlouhodobé používání tunelizován z místa vpichu, které je většinou v podklíčkové žíle obvykle na přední straně hrudníku. Jednotlivé katetry se liší průměrem, materiálem i počtem vstupů a existují různé typy, například Broviac, Croshong nebo Hickmannův katetr.
Různá hlediska výběru těchto postupů (PICC, port, permanentní katetr) zvažuje implantující lékař na základě základních informací o délce, typu chemoterapie, možnosti recidivy onkologického onemocnění nebo indikace parenterální výživy či dialýzy. Implantující lékař před výkonem posuzuje žilní systém pacienta, základní diagnózu, komplikující onemocnění a také zohlední přání pacienta při výběru vhodného žilního vstupu.
Výhody intravenózního portu
- Ošetřování portu zabere minimum času a manipulace je snadná pro pacienta i pro zdravotnický personál.
- Není-li systém používán, nevyžaduje každodenní ošetřování.
- Nácvik aplikace do portu je snadný a každý pacient, který si aplikuje léčbu doma, ji bezproblémově ovládá.
- Port umožní vyhnout se opakovanému a bolestivému napichování žil při každé aplikaci terapie.
- Minimalizuje se riziko podání chemoterapie mimo žílu (extravazace), které je nebezpečné hlavně pro okolní tkáně. Léčba této komplikace je zdlouhavá a bolestivá.
- Pacient port běžně nepociťuje a pokračuje v normálním životním stylu bez omezení jakýchkoli aktivit včetně plavání a dalších sportů.
Kazuistika pacienta s implantovaným portem
54letý pacient s recentně zjištěnou diagnózou maligního lymfomu byl indikován ošetřujícím onkologem k implantaci intravenózního portu v říjnu 2005 pro následnou aplikaci chemoterapie. Zavedení portu, následné hojení a aplikace chemoterapie proběhla zcela bez komplikací. Port byl odstraněn hned po skončení chemoterapie v březnu 2006, protože podle ošetřujícího lékaře bylo základní onemocnění v remisi a port již dále nebyl potřeba. Pacient byl s portem spokojen zejména proto, že odpadlo opakované, bolestivé a obtížné napichování žil.
Pacient dále uvedl, že jej port žádným způsobem neomezoval a že po většinu času ani nevěděl, že ho v těle má. Manipulaci s portem provádělo bezproblémově pracoviště podávající chemoterapii a na proplachy docházel do implantačního centra. Pacient byl ušetřen nadměrné traumatizace periferního žilního systému opakovanými punkcemi před chemoterapií, které často může vyústit ve vleklé a bolestivé záněty žil. Implantabilní port u pacienta přispěl ke zvýšení kvality onkologické léčby, která také zahrnuje bezpečné podávání chemoterapie do žilního systému s minimalizací možnosti podání chemoterapie mimo žílu (extravazace) s následky závažného poškození okolních tkání.
