Část I.
Nákup instrumentária, sestavení operačních sít, dekontaminace
Chirurgické instrumentárium je jednou z důležitých materiálních hodnot každé nemocnice.
Zkušenosti z praxe popsané v tomto příspěvku společně s popisem základních vzájemných vztahů mají napomoci k tomu, aby se vám dařilo zachovat funkčnost a hodnotu chirurgických nástrojů po mnoho let. Pokusme se tedy postupně odkrýt základní chyby při péči o chirurgické instrumentárium.
1. Nákup chirurgického instrumentária
Samotný výběr nového kompletního instrumentária nebývá většinou problém. Investice jsou naplánovány, záměr komplexní. Horší to bývá s následným doplňováním v běžném provozu. Servis
i nákupy jdou již z provozních peněz, kterých je citelně méně, tlak na cenu tak bývá enormní. V tu chvíli jdou velmi často bokem zásady materiálové kompatibility, dokonce i očekávané životnosti. Nakupuje se tedy s vědomím, že nástroj nebude mít potřebnou životnost, zřejmě i kvalitu, jinou pružnost, pevnost, často stačí vnější rozměry a tvar. Špatný nákup instrumentária je přitom primární chybou a vždy bude mít pro uživatele ekonomické důsledky, i když v dlouhodobějším časovém horizontu. I proto vznikají články, jako je tento, aby si zainteresovaní, tedy chirurgové, instrumentářky i nákupní oddělení uvědomili, že je málo prozíravé pracovat pouze s horizontem měsíčního limitu oddělení či sálu.
Snad i pracovníci pověření nákupem by měli být minimálně proškoleni o předsterilizační přípravě, přestože ji nebudou nikdy provádět, aby se mohli správně rozhodovat v horizontech celé životnosti nástroje. V praxi se běžně setkáme s tvrzením, že dobře nakoupit znamená nakoupit nejlevněji. To není pravda, je třeba sečíst veškeré náklady na provoz a údržbu po celou dobu životnosti nástroje, kde teprve vznikají porovnatelné výsledky. Každý čtenář tohoto článku jistě uzná, že si kvalitní boty také nepůjde koupit do tržnice, přestože je tam asi sežene levněji. Koupí si solidní značku, která bude zárukou třikrát delší životnosti a tím i celkově nižších nákladů, nemluvě o pohodlí a dalších parametrech.
Uživatel lékařských nástrojů oprávněně očekává, že renomovaný výrobce vynaloží maximální pozornost, aby zvolil správný materiál a zpracování výrobku. Nástroje budou optimálně přizpůsobeny k určenému použití a budou vynikat svou funkčností. Ale k uchování dlouhodobé hodnoty nástrojů musí významně přispět i sám uživatel, a to zejména zajištěním správného nákupu, ošetření a péče o tyto nástroje. Při nákupu instrumentária je vždy prioritním parametrem materiál, ze kterého je chirurgický nástroj vyroben, nikoliv cena. Materiál určuje základní vlastnosti nástroje jako pružnost, tvrdost, pevnost, odolnost vůči opotřebení, ostrost břitů a maximální odolnost proti korozi.
Rozhodujícím parametrem pro životnost nástroje je právě odolnost proti korozi. Tam, kde neexistuje správná logistika nákupu a přesná evidence nástrojů a dodavatelů, vidíme na sítech levné nástroje několika značek, stáří, rozměrů, ergonomie a materiálů. To je dnes v nemocnicích běžné. Základní chybou je nákup nástrojů z atypických materiálů, tedy jiných než nerezových, do základních sít. Pokud uživatel požaduje atypické vlastnosti nástroje a pořídí si nástroj z jiných materiálů než nerezových,
např. titanových, hliníkových apod., výrazně omezuje a determinuje ošetřovatelské postupy. Pokud se uživatel přesto rozhodne tyto nástroje začlenit do základního síta, většinou to dopadne špatně. Tyto nástroje se musí ošetřovat zcela samostatně a přesně podle pokynů výrobce.
Na obrázku je typický případ chybného zacházení. Nástroje z titanové slitiny (obr. 1) a hliníkový kalíšek (obr. 2) uživatel včlenil do základního síta. Postupoval, jak je zvyklý - alkalicky je umyl v dezinfekčním automatu. Nerezové nástroje v sítu nebyly nijak poškozeny, kdežto nástroje z titanové slitiny disponují snad celým dostupným barevným spektrem. To, jak dopadl hliníkový kalíšek, snad ani nelze reálně popsat. Uplatňovat v těchto případech reklamaci u výrobce je zbytečné.
Na obr. 3 je úplně nový, nepoužitý nástroj vytažený přímo z obalu výrobce - jednoho z nejlevnějších dodavatelů na našem trhu. Při podrobnějším zkoumání však na výrobku najdeme znaky nedodržení technologie výroby při svařování. Uživatel si samozřejmě vady nemusí v počátku vůbec všimnout. Vložení tohoto nástroje mezi běžné nástroje na sítě však vede k neopravitelným závadám celého síta. To je typický případ, jak si neodborným nákupem zničit své nástroje, aniž by byly použity.
2. Sestavení operačních sít
Odolnost nerezavějících ocelí vůči korozi primárně závisí na kvalitě a tloušťce pasivační vrstvy. Tato ochranná vrstva vzniká při chemické reakci mezi chromem ve slitině oceli a vzdušným kyslíkem. Jedná se o mikroskopickou vrstvu, která je extrémně odolná vůči mnoha chemickým látkám a má reciproční vlastnosti. Tento reciproční proces není trvalý. Stářím nástroje se regenerace tvorby pasivační vrstvy snižuje, proto je vhodné mít na sítě přibližně stejně staré nástroje. Pasivační vrstva je velmi tenká, a je tak velmi náchylná i k mechanickému opotřebení. Tuto vrstvu může napadnout a zničit pouze několik sloučenin, z nichž ve zdravotnictví jsou nejnebezpečnější běžně používané chloridy. Chloridy reagují
s pasivační vrstvou a dochází k typickému porušení povrchu nástroje, k tzv. bodové korozi. Nástroj zasažen bodovou korozí je téměř neopravitelný a je nutno jej ze síta odstranit.
Pokud poškozený nástroj neodstraníme, koroze se nám začne rozšiřovat na další nástroje na sítě, a dojde k značným materiálovým škodám. Na obr. 4 a 5 jsou typické případy bodové (někdy také důlkové) koroze. Zamysleme se nad tloušťkou pasivační vrstvy. Pasivační vrstva má přibližně jednotnou tloušťku na dokonale rovné ploše, ale na hrubém povrchu je síla vrstvy značně rozdílná. Proto také hrubší neleštěné povrchy korodují podstatně dříve než plochy leštěné. Pro uživatele je důležité nechat si opravit chirurgické instrumentárium kvalifikovaným personálem dodržujícím správnou technologii opravy s použitím speciálních pomůcek.
Na obr. 6 je pod mikroskopem zobrazeno ostří nůžek broušené běžně na kameni. Na obr. 7 je totéž ostří vyleštěno filcovým kotoučem s brusnou pastou a na obr. 8 je stejné ostří ošetřeno za pomoci elektrochemického leštění.
Téměř nejčastější chybou při sestavování instrumentačních sít je jejich vybavení nástroji, které pocházejí od různých výrobců. Každý materiál má svůj elektrochemický potenciál, a pokud vedle sebe položíme dva různé materiály namočené do kyselého roztoku (běžně při dekontaminaci nebo mytí), okamžitě dojde k tvorbě tzv. galvanického článku. Jeden materiál se galvanicky leští a na druhém se začnou usazovat nečistoty. Názorně to vidíme na obr. 9, kdy jsme v laboratoři do kyselé lázně ponořili implantátový šroub a ocelovou destičku. Ocelová destička byla po pokusu krásně lesklá, ale zmíněný implantátový šroub určitě není vhodný k dalšímu použití.
Pokud budeme mít výše popsanou teorii stále na paměti, dodržíme při sestavování chirurgických sít následující pravidla:
- nemíchat staré a nové nástroje při sestavování nového síta,
- neprovádět servisní opravy nástrojů u nekvalifikovaných organizací,
- nemíchat různé typy materiálů na sítech,
- vyřazovat ze síta pokovované, pochromované nástroje ,
- nemíchat nástroje od různých výrobců při sestavování nového síta,
- nesestavovat síta nástroji pocházejícími od nejlevnějších výrobců, bez certifikace a doložení původu materiálu,
- nesestavovat síta z vyřazených nástrojů vojenských skladů,
- nesestavovat velká síta, kde jsou nástroje mechanicky poškozovány transportem - třou se o sebe
- neponechat na sítě nástroje s bodovou korozí,
- neponechat na sítě prasklé a deformované nástroje.
3. Dekontaminace
První kroky ke správnému ošetření nástrojů začínají již na operačním sále, přesněji v přísálí operačního sálu. Tyto úkony je nutné provádět ihned po operačním výkonu, jinak hrozí zaschnutí zbytků krve
a lidských sekretů. Před odložením nástrojů do dekontaminačního roztoku by měly být odstraněny zbytky krevních sraženin, kožních dezinfekcí, lubrikantů a leptavých přípravků. Tyto látky do dekontaminačního roztoku nepatří. Přesto si dáváme pozor, aby dekontaminační roztok neměl proteinfixační účinnost vyvolávající srážení bílkovin. Ten, kdo si vyzkoušel dekontaminaci krvavých nástrojů prostředky na bázi aldehydů, to již jistě nikdy nezopakuje.
Někdy jsem přítomen debatám na téma typů dekontaminace a je-li vůbec potřebná. Je třeba si uvědomit, co je základním smyslem dekontaminace. Smyslem dekontaminace je dosáhnout devitalizace mikroorganismů, inaktivace virů, dezaktivace radionuklidů a cytostatik, odstranění organického i anorganického znečištění. Dekontaminace slouží především k ochraně osob během transportu použitých předmětů a následného ručního čištění. Pokud nemáme zajištěnou dokonalou logistiku transportu nástrojů na centrální sterilizaci v sítech uzpůsobených do mycích automatů
s termickou dezinfekcí a nástroje nejsou připraveny na sítech, aby byly dokonale umyté (nástroje otevřené, odbourání mycích stínů apod.), měla by se dekontaminace provádět vždy. Dekontaminační roztoky patří k nejagresivnějším přípravkům vůči chirurgickému instrumentáriu, proto je nutné důsledně dodržovat návod výrobce (expoziční dobu, dodržení koncentrace a teploty roztoku).
Po ukončení dekontaminace je třeba nástroje opláchnout, nejlépe pH neutrálním roztokem. Na obr. 13 je názorný případ, jak si dekontaminací dokonale zničit nástroje. V tomto konkrétním případě uživatel dokázal zkombinovat snad všechny základní chyby popisované v tomto článku. Přeskočím chyby v nákupu
a sestavování síta a popíši jen sled chyb, které nastaly od počátku dekontaminace. Pro dekontaminaci byl použit přípravek s aktivní látkou peroxoboritan sodný. Výrobce prostřednictvím štítku uživatele upozorňuje na zákaz použití na neželezné kovy. Jak vidíme na obrázku, jde o nástroje z uhlíkatého materiálu s pochromovanou vrstvou, tedy vrstvou neželeznou. Dekontaminace se prováděla po posledním zákroku na gynekologickém sále v pátek večer. Materiál se na centrální sterilizaci dostal v pondělí ráno suchý, ale bez předchozího oplachu dekontaminačního roztoku. Nástroje byly bez kontroly zabaleny do sterilizačního obalu
a následně vysterilizovány parní sterilizací. Výsledek je pro laika zcela fascinující, těžko se to podaří
v této kombinaci chyb někomu zopakovat.
4. Mytí nástrojů
Na udržení hodnoty nástrojů má významný vliv kvalita vody používané na ošetřování nástrojů. V přírodní vodě jsou rozpuštěny soli a další minerální látky. Druh a koncentrace se mění v závislosti na zdroji a způsobu získávání vody. Použití pitné vody k ošetření nástrojů může v závislosti na tvrdosti vést k vytvoření tvrdého povlaku, který je obtížně odstranitelný. Tvrdé povlaky jsou rozpustné v kyselinách, proto tyto nežádoucí povlaky odstraňujeme v přípravcích s kyselým základem.
U měkké vody je nutné mít na paměti možnost zvýšení alkality
v závislosti na teplotě a době expozice. Zvláště u termické dezinfekce může během posledního oplachu v měkké vodě docházet k černání převážně hliníkových
a titanových nástrojů. Pokud se použitá pitná voda z nástrojů odpaří, ulpívají minerální látky v ní obsažené na nástrojích a vytvářejí na nich tzv. fleky (obr. 14). Pokud se nám na nástrojích začínají objevovat barevné povlaky, jsou způsobeny solemi kovů (např. železa, manganu, křemíku, mědi), silikáty nebo organickými látkami. Tyto povlaky jsou nejen estetickou vadou, ale i vadou hygienickou. Pro zamezení těmto problémům se doporučuje používat pro mytí a sterilizaci demineralizovanou vodu.
Obr. 15Jak již bylo popsáno výše, chirurgické nerezové nástroje jsou pro svoji ochranu vybaveny velmi slabou pasivační vrstvou. Při mytí nástrojů je nutno velmi obezřetně tuto vrstvu chránit. Mycí lázeň musí mít dezinfekční a čisticí účinek. Je třeba dodržovat předepsanou koncentraci mycího roztoku a teplotu.
Obr. 16 Používají se textilní roušky neuvolňující vlákna, měkké kartáčky a čisticí tlakové pistole. Doporučuje se používat enzymatické prostředky rozrušující bílkoviny nebo chemické roztoky odstraňující anorganické inkrustace a rez. Praktickou ukázkou správného ručního mytí za pomocí měkkého kartáčku vidíme na obr. 15 a použití tlakové sprchy na obr. 16.
5. Kontrola, setování, evidence a balení nástrojů
Nástroje, které byly očištěny, musí být makroskopicky čisté, tj. bez bílkovinných sraženin, rzí a inkrustací. Uvedené faktory mají vliv na pokračování koroze a na její přechod na další nástroje na sítě. Pokud zjistíme na setovacím stole nějaké nedostatky, nebojme se v procesu předsterilizační přípravy vrátit nástroj o krok zpět do fáze mytí.
Obr. 18Technická kontrola spočívá v porovnávání vzhledu a užitných vlastností se vzorovým standardním etalonem. Pokud se nástroj svými vlastnostmi zřetelně odlišuje od etalonu (opotřebení, poškození, barevné změny), je povinností zpracovatele při mytí, čištění nebo balení vadný nástroj vyřadit a nahradit novým výrobkem. Pracovník provádějící setování a balení má v procesu legislativy zcela zásadní zodpovědnost.
Obr. 19Podle platné legislativy nese zodpovědnost za kvalitu cirkulujících nástrojů ten, komu je svěřena hygienická, funkční a technická kontrola. Na setovacím stole je to poslední pracovník, který je ještě schopen vizuálně vadný nástroj zachytit, protože jej drží fyzicky v ruce. Tento pracovník má povinnost dané síto zaevidovat. Uživatel používající na centrální sterilizaci
a operačních sálech náš informační systém MEDIX má velmi ulehčenou práci. Přečtením čárového kódu kontejneru, síta nebo samostatně baleného nástroje je evidence prováděna automaticky (viz obr. 18 a 19), včetně evidence použití síta na pacienta a vytvoření veškeré potřebné dokumentace - žádanky, příjemky, výdejky, sesterské dokumentace, detailního rozúčtování nákladů apod.
Obr. 17K základnímu úkonu na setovacím stole patří ošetření nástrojů,
a to především promazání jejich kloubů. Doporučují se mazací prostředky s obsahem farmakologického parafínového oleje. Přidáním speciálních tenzidů a aditiv (emulgátorů) k základní substanci oleje dojde k přeměně v emulzi až při sterilizačním procesu. Vhodné jsou především spreje (obr. 17). V praxi se bohužel setkáváme s používáním silikonového oleje, který je trochu levnější. Silikonový olej je pro ošetření kloubů chirurgických nástrojů nevhodný, při zpracování jej nelze zcela odstranit a v těle pacienta je neodbouratelný (viz silikonové implantáty). Následně pak významně ovlivňuje funkci nástrojů a kvalitu sterilizace.
Nové konzervované nástroje z výroby musí být před prvním použitím zbaveny všech konzervačních látek. Odstraněny musí být i stopy po značkovacích a chemických indikátorech. Nový nástroj nelze ihned včlenit do síta bez předchozího omytí.
6. Sterilizace
Existuje několik typů sterilizací. Pro jednoduchost se budu držet pouze chyb při sterilizaci parní, která je pro základní chirurgické instrumentárium nejvhodnější formou pro svoji rychlost, ekonomičnost
a dostupnost. Sterilizačním médiem je zde opět voda, tedy konkrétně voda přeměněná do jiného skupenství - nasycené páry nejčastěji při 134 ºC.
Obr. 20Jelikož opět pracujeme s vodou na chirurgickém nástroji, platí
i zde stejné zásady použití pitné a demineralizované vody. Pokud nepoužíváme vlastní vyvíječe páry a koupíme si bezfiltrové kontejnery nezachycující nečistoty z páry, vytváříme pekelnou kombinaci. Nástroje trpí a životnost instrumentárií je nízká
(obr. 20). Maximální množství nečistot použité vody udává evropská norma EN 285/1992.
Další hrubou chybou je přenos cizí koroze z přívodního potrubí nebo nečistých nástrojů. Jedinou ochranou je pouze filtrový kontejner nebo porézní sterilizační obal. Jako uživatelské chyby lze uvést především praskání nástrojů vlivem vnitřního pnutí neotevřených nástrojů, což bývá častá chyba při sterilizaci nástrojů. Musíme dodržovat zásadu, že nástroje se mohou sterilizovat uzamčené maximálně na první zoubek. Další uživatelskou chybou je možný vznik zbytkového kondenzátu při nedodržení povolené hmotnosti naplněného kontejneru do 10 kg nebo chybnou funkcí sterilizátoru při sušení. Platí zde základní zásada - co je mokré, není sterilní. 
Obr. 21Další častou chybou uživatelů je podcenění nebezpečnosti sterilizačního přístroje. Má-li tento přístroj sterilizovat přehřátou parou na teplotě 134 ºC, musí vnitřní kompresor ve sterilizační komoře vyvinout tlak 3 ATM. Pokud tento tlak na nástroje nepůsobí ze všech stran, dojde vždy k destrukci sterilizovaného materiálu (viz obr. 21 a 22). Na obr. 21 vidíme zabalený stojánek na šrouby do gumovky (neporézní materiál)
a následně vysterilizovaný.
Obr. 22Na obr. 22 je celkem standardní situace při zakoupení kontejnerového systému, na který obsluha nebyla dříve zvyklá. Dochází k tomu, přestože obsluze vždy zdůrazňujeme, že všechny kontejnery se sterilizují s uzavřeným víkem - až na jedinou výjimku, kterou je dokonale těsnicí uzavřený dekontaminační kontejner. Celkem často se stává, že obsluha si chce vyzkoušet, zda mám pravdu.
7. Skladování nástrojů
Zde se většinou zásadní chyby nedějí, přesto i v této části je možné celý předsterilizační proces znehodnotit a nástroje trvale zničit . K základní chybě většinou dochází již ihned po sterilizaci, kdy obsluha vytažený horký kontejner položí na nerezovou plochu o pokojové teplotě. Tím dojde ke kondenzaci par uvnitř nádoby. Nástroje jsou dlouhodobě vystaveny vlhku. Pokud nástroje leží přibližně šest hodin ve vlhkém prostředí, dochází k náznakům proražení pasivační vrstvy a lokální korozi. Obsluha by ve skladech měla neustále dbát na rovnoměrné skladovací parametry, jako je teplota a relativní vlhkost vzduchu, a snažit se eliminovat chemické látky a jejich výpary
v blízkosti skladovaných nástrojů.
