Jste hlavním průkopníkem metody TaTME v Česku. Kdy jste ji začal aplikovat v praxi? Můžete prozradit, kolik pacientů jste za tu dobu s jejím využitím odoperoval?
S operacemi za použití metody TaTME jsme začínali před šesti nebo sedmi lety. První rok se ale ještě nesl ve znamení vzdělávání. Jezdili jsme se tehdy o TaTME učit do Barcelony a školili jsme se přitom u samotného průkopníka metody profesora Antonia Lacyho. Následně jsme začali metodu aplikovat i na našem pracovišti. Počet pacientů je každý rok přibližně stejný a pohybuje se mezi patnácti a dvaceti. Za ty roky jsme tak jistě přesáhli stovku odoperovaných pacientů.
Co se od té doby změnilo? Tušíte, jak moc se metoda rozšířila a kolik kolegů ji začalo využívat?
O metodu TaTME mají zájem specializovaná pracoviště, která se věnují rektální chirurgii. Je jich opravdu mnoho, ale zmínit můžu například Fakultní nemocnici Brno, která se metodě věnuje dlouho a intenzivně, Nemocnici Nový Jičín či další výborné nemocnice v Praze či Ústí nad Labem. Jednotlivá pracoviště postupně zařazují metodu TaTME do svých portfolií i kvůli výhodám takzvané „patient-tailored surgery“, tedy léčby ušité na míru pacientovi a typu jeho nádoru. A právě k operacím určitých typů nádorů se TaTME výborně hodí, jelikož přináší lepší výsledky, a hlavně umožňuje kontinentní resekci, což znamená, že se pacient obejde bez trvalé stomie.
V kolika procentech případů je trvalá stomie nutná?
To je složitá otázka. U části pacientů například dochází k resekci s dočasnou stomií, která však nakonec zůstane pacientovi po zbytek života. Důležité je i zohlednit, zda se bavíme pouze o České republice nebo zahrneme i další evropské státy. Na jihu Evropy, ve státech jako je Španělsko či Itálie, bývá pro pacienty představa stomie tak nesnesitelná, že se lékaři často snaží provést resekci bez trvalé stomie téměř ve všech případech, a to i za cenu následného diskomfortu v pacientově životě.
Naopak ve skandinávských zemích je ta perspektiva jiná. Život se stomií zde není nijak sociálně diskriminující a pacienti ji celkově snášejí lépe. Jedná se zde o třicet až čtyřicet procent, kdežto u jižních států pouze o deset až patnáct.
Typ resekce a její výsledek je zároveň nutné přizpůsobit i přání pacienta a jeho sociálnímu a pracovnímu statusu. Pro úředníka s toaletou v dosahu nemusí být mnohonásobná návštěva toalety v jednom dni problém, dělníka naopak vylučuje z pracovního procesu. Ten proto častěji volí stomii, která mu přinese vyšší kvalitu života.
A jak jsme na tom v Česku? Odrazila se na situaci u nás pandemie?
V Česku se pohybujeme mezi patnácti a dvaceti procenty trvalých stomií. V náhledu na život se stomií jsme potom takříkajíc někde mezi jižními a skandinávskými zeměmi. Covidová éra se na situaci bohužel podepsala, stadia nádorů se posunula o jednu až dvě úrovně k horšímu. Prevenci ani léčbu nebylo možné praktikovat v běžném režimu, a to se projevilo i na vyšším počtu stomií.
Vraťme se nyní k metodě TaTME. Je v souvislosti s ní v něčem specifická předoperační příprava pacienta?
Předoperační příprava probíhá úplně stejně jako u jakékoli jiné operace rekta, je však doplněná o výběr správného pacienta. Je nezbytné zjistit, jestli by daný pacient nejvíce profitoval z operace rekta právě touto metodou.
Pro jaké pacienty je tato metoda vhodná?
Metoda TaTME je vhodná pro každého pacienta, jehož operace z transabdominálního přístupu by byla obtížná. Hovoříme tedy o tumorech na nízkém a středním rektu, typicky u obézního muže. Pomineme-li obezitu, muži mají užší pánev, čímž se zmenšuje i prostor pro manipulaci v malé pánvi. Současný transrektální postup tak pomáhá onkologicky správně odstranit nádor a umožňuje vytvořit anastomózu u pacientů, u nichž by to bylo při přístupu shora obtížné, či dokonce nemožné.
A pro koho je naopak vhodnější zvolit jiný postup?
Pro některé pacienty je aplikace této složité metody zbytečná. Například u pacientů, u nichž můžeme dosáhnout stejných výsledků pouze z transabdominálního přístupu. Metoda TaTME vyžaduje dva týmy chirurgů, sester, je náročná na techniku a finančně nákladná. Existují ale pracoviště, zejména v zahraničí, kde touto metodou operují prakticky všechny pacienty.
„Krása metody spočívá v kooperaci – dva týmy se spojí a využívají rozdílné pohledy do stejné krajiny“
V čem spočívá výhoda přítomnosti dvou týmů na sále?
Operace může probíhat i v jednom týmu, ale tím přijdeme o celou řadu výhod, kdy jeden tým postupuje transabdominálně laparoskopicky, druhý transanálně směrem nahoru. V určitém místě se tyto dva týmy spojí a postupují společně. A tady je patrná krása této metody – dva týmy kooperují a využívají rozdílné pohledy do stejné krajiny. Jde však o nový typ přístupu a zejména na transrektální tým klade vysoké nároky na erudovanost. Učící křivka metody TaTME je poměrně dlouhá.
Kde se tedy mohou vaši kolegové o metodě dovzdělat?
Jednou z možností je přihlásit se na klinický workshop TaTME při resekcích karcinomu nízkého a středního rekta, který probíhá čtvrtletně u nás na chirurgické klinice Pardubické nemocnice. Součástí je i ukázka a nácvik metody. Zároveň pravidelně pořádáme setkání proktologů a kolorektálních chirurgů v kongresovém centru Dříteč pod Kunětickou horou. Další setkání proběhne po dvouleté pauze v termínu 12. a 13. května 2022. Témata budou různá, určitě se dotkneme i tématu metody TaTME nebo použití staplerů.
Byl jste to právě vy, respektive vaše pracoviště, kdo upozornil na výhody využití KOL-stapleru pro anastomózu. Jaké benefity práce se staplerem přináší?
KOL-stapler byl původně určen ke zredukování „dog ears“ při laparoskopické resekci rekta. Takzvané psí uši mohou vést ke zhoršení hojení anastomózy. Všimli jsme si ale, že nám KOL-stapler může při použití s metodou TaTME poskytnout mnohem více. Mezi jeho přednosti patří vysokoobjemovost a také fakt, že svým způsobem kopíruje určité rektální staplery určené na operaci hemoroidů, zároveň má však vlastnosti stapleru na resekci rekta. Tato jedinečná kombinace nám během konstrukce anastomózy poskytla nečekaný prostředek k redukci jedné nevýhody, kterou metoda má – dolní část rekta je při použití TaTME fixovaná ke stěnám pánve. Anastomóza se nám tak s KOL-staplerem konstruuje lépe než s použitím běžného stapleru.
Poradí si KOL-stapler i s možností potenciálního leaku?
V obecné rovině není rozdíl v počtu leaků mezi ručně šitou anastomózou a anastomózou vzniklou za použití stapleru. Existuje nicméně část anastomóz, například na nízkém či velmi nízkém rektu, které vzhledem ke své lokalizaci ručně ušít nelze. V těchto případech tak díky vhodnému KOL- stapleru a redukci „dog ears“ můžeme počet leaků snížit.
Jaké jsou funkční výsledky metody TaTME s použitím KOL-stapleru v porovnání s jinými metodami?
Pokud bychom čistě hypoteticky vzali dva stejné pacienty se stejným nádorem, stejným stavem svěračů před operací a s anastomózou ve stejném místě, výsledky budou stejné, respektive u metody TaTME lehce lepší. Díky jejímu užití získáme v malé pánvi lepší přehlednost a budeme schopni lépe šetřit nervové struktury a neporanit je. Zhodnocení funkčního výsledku je ale velice individuální záležitost.
A kdy může jít pacient po operaci domů? Jak dlouhá je rekonvalescence a jak probíhá?
Rekonvalescence se neliší od transabdominálního přístupu. Části pacientů se po této operaci rekta, zejména pokud absolvovali předoperační ozáření, vytvoří dočasná protektivní stomie, která zabraňuje některým komplikacím při hojení anastomóz. Rekonvalescence je poměrně rychlá, pacient si u nás poleží čtyři až šest dní. Důležité je po zhojení docházet do ambulance k nácviku defekačního reflexu. To je nedílná součást celého procesu. Zároveň spolupracujeme s fyzioterapeuty, kteří se zaměřují na rehabilitaci pánevního dna.
Jak je to s implementací metody do rutinní praxe?
Je to možné, avšak organizačně, personálně, logisticky i finančně náročné. A to v Česku i v zahraničí. Tato vysoká náročnost tak může spoustu pracovišť odradit.
Závěrem bych se rád zeptal, zda existují další podobné metody, postupy či nástroje, které byste vy sám ocenil, ačkoliv zatím nejsou dostupné.
Nejzávažnější komplikací rektální chirurgie je leak z anastomózy. Poslední roky se všichni rektální chirurgové snaží výskyt této závažné komplikace omezit, protože může zcela zhatit výsledek. Její výskyt je zároveň poměrně vysoký, pohybuje se mezi deseti a dvaceti procenty. Já bych si moc přál, aby se brzy objevil nástroj, který povede ke snížení incidence této komplikace.
CSC stapler je zdravotnický prostředek. Jedná se o intraluminální stapler k jednorázovému použití (dále jen stapler) se využívá při aplikacích v celém zažívacím traktu na anastomózy typu „od začátku do konce“, „od konce do strany“ a „ze strany na stranu“. Toto zařízení je určeno pro odborné pracovníky ve zdravotnictví, nikoliv pro laickou veřejnost. Před použitím si prosím pečlivě přečtěte návod k použití, neboť tento obsahuje informace o rizicích spojených s používáním zdravotnických prostředků a další důležité informace. Návod k použití zde.
