V koloproktologii musíme šlápnout na plyn

Pane doktore, nedávno proběhl průzkum, který srovnává pohled pacientů s názory proktologů na rektální onemocnění, zejména hemoroidy. Jaké jsou výsledky?

Bohužel nijak zvlášť překvapivé. Průzkum poukázal na nízkou informovanost i vzdělání nejen na straně pacientů, ale i odborníků a také na nízkou podporu preventivních programů, zejména pak screeningu kolorektálního karcinomu.

A konkrétně?

Problémem je, že k lékaři jde jen alarmujících osm procent lidí. Je to intimní problematika, a pacienti se stále stydí jít k lékaři. Často si pak pomáhají především u hemoroidálních onemocnění samoléčbou.

Jaká rizika pro pacienta přináší kombinace studu a samoléčby?

Domácí léčení nebo poptávání po známých vyvrcholí mnohdy v pozdní návštěvu lékaře, kdy se situace už nedá řešit miniinvazivně nebo ambulantně. Ale to není vše. Pacienti a mnohdy i lékaři se domnívají, že se jedná o hemoroidální nemoc, ale může za tím být daleko více diagnóz. Například rakovina konečníku a hemoroidální onemocnění může být „pouze“ projevem.

A kde je ta hranice, kdy k lékaři bez debat musím?

Určitě v případě častého krvácení z konečníku. Pokud tedy vidím několikrát týdně nebo po každé stolici na toaletním papíře krev, měl bych vyhledat odborníka. Bez váhání v případech neustupujících bolestí nebo výhřezu hemoroidů, které si musí pacient sám reponovat zpět do konečníku.

Jak se dají hemoroidy v současnosti léčit? Mám na mysli obě cesty – nechirurgickou i chirurgickou.

Pokud selže konzervativní, to znamená medikamentózní terapie typu mastičky, čípky, tablety, rychlou a bezbolestnou metodou je Barronova metoda ligace hemoroidů. Spočívá v aplikaci elastického kroužku na hemoroidální uzel, který pak odpadne za tři až čtyři dny o vyloučí se společně se stolicí. Dalším způsobem je miniinvazivní zákrok, buď laserová terapie, infračervená fotokoagulace, radiofrekvenční ablace, nebo bipolární koagulace. Tím se zamezí přítoku většího množství krve než stačí odtékat. Hemoroid vlastně zůstane, ale už nečiní pacientovi problémy.

A je to dobře, že tam ten hemoroid zůstane?

Je nutné vědět, že i hemoroidy mají svou funkci v oblasti konečníku. Zajišťují jeho těsnost, kontinenci a mají vliv i na vyprazdňování.

Jak dlouhá je rekonvalescence, na jak dlouho je člověk řekněme „vyřazen z provozu“?

Správně aplikovaná technika je bezbolestná. Rekonvalescence není potřeba žádná.

Proč tedy takový strach?

Je to velmi intimní a tabuizovaná záležitost. Lidé o těchto věcech prostě neradi mluví, přemýšlí, neradi je řeší. Nechci to zlehčovat, ale co si budeme povídat, kdo by stál o dobrovolné vyšetření konečníku.

Dobře, ale jak s tím pracovat, a nejenom s pacienty, ale s širokou veřejností?

Důležitá je osvěta a informovanost v oblasti rektálních a hemoroidálních onemocnění, hemoroidů i inkontinence stolice. Zrovna v tomto případě člověku jeho stud a neinformovanost zabrání ve zcela běžném životě. Třeba člověk s únikem stolice se s tím prostě často „smíří“. Řekne si „vždyť i babička či známý tím taky trpěl“, tak co. Přitom už 30 let je dostupná metoda sakrální neuromodulace, která tento problém může velmi snadno, prakticky bezbolestně vyřešit a pacient se vrací do sociálního života, dokonce může nastoupit zpátky do pracovního procesu.

Sakrální neuromodulace?

To je metoda, která má až devadesátiprocentní úspěšnost. Jedná se o zavedení elektrody do křížové kosti, která stimuluje konečník a reflexní vlákna, která pak lépe ovládají konečník.

Ukázal průzkum něco i ve vztahu k lékařům?

Ano. Lékařům chybí kazuistiky, odborné studie a další materiály, které více lépe a přesněji objasňují, jak nezaměnit nebo jak rozpoznat i duální průběh nemocí. To znamená hemoroidální onemocnění a karcinom tlustého střeva.

Chybí tedy nějaký preventivní program pro lékaře?

Dá se to tak nazvat. Určitě bychom měli šlápnout do pedálu ve smyslu větší aktivity jak v osvětě, tak v podpoře dalšího vzdělávání lékařů.

Jak si vedeme v rámci evropských států v oblasti kolorektálních onemocnění?

Není to dobré. V rámci EU je česká výkonnost zdravotnického systému na jednom z posledních míst. I proto se začalo více dbát na prevenci a podle neoficiálních čísel jsme se z využití preventivního programu na 30 procent zvedli na cca 50 procent, což jisté zlepšení ukazuje.

V čem je problém?

Narážíme na propustnost nebo efektivitu systému sítí koloskopických pracovišť, kde se provádějí preventivní vyšetření. Tady narostla čekací doba na koloskopie na několik měsíců až půl roku.

Takové čekací lhůty ale pacientovi jistě neprospějí…

Máte pravdu. Kdyby měl pacient karcinom tlustého střeva a nevědělo se o tom, objednal by se na koloskopii a dostal by termín za půl roku, to stadium samozřejmě už může být zcela jiné.

A nějaké kroky vpřed se očekávají?

Jako velké zlepšení v tomto ohledu vidím digitalizaci žádanek. Praktický nebo odborný lékař napíše žádanku na výkon, který se objeví v systému zdravotní pojišťovny, u které je pacient pojištěn, a po kliknutí na svůj profil na webu zdravotní pojišťovny se mu zobrazí nejbližší možný volný termín.

Volný termín v rámci kraje?

V rámci celé republiky. Takže pak je na něm, zda je ochoten za vyšetřením cestovat, dejme tomu z Prahy na Moravu, kde může mít termín za dva dny, anebo trvá na vyšetření v Praze, výměnou ale za delší čekací lhůtu.

O jakém časovém horizontu se ohledně té digitalizace bavíme?

Pracuje se na tom celkem intenzivně, troufám si odhadnout, že v průběhu příštího roku proběhnou nějaké pilotní verze a hotovo by mohlo být také příští rok. Nejedná se samozřejmě jenom o ty koloskopie, jedná se i o rentgenové vyšetření, CT vyšetření, vyšetření magnetické rezonance a tak dále.

A čím se přihodilo takové zahlcení? Covid?

Přesně tak. V době covidu, což bylo několik let, se elektivní nebo plánované zákroky a vyšetření neprováděly, a teď se dohánějí. Což způsobilo aktuální zahlcení vyšetřeními. Navíc rostou také počty invazivních zákroků i na těch koloskopiích, které se dříve neprováděly.

Přejděme teď ke střevnímu mikrobiomu, co to je a co ho ovlivňuje?

Rád přirovnávám fungování střevního mikrobiomu k velkoměstu, kde po ulici běhá spousta řemeslníků, také spousta policistů a všechno funguje tak, jak má. Všichni vědí, co mají dělat.

A kdo jsou ti řemeslníci, policisté a další profese?

Bakterie, které jsou přítomné v oblasti tlustého střeva a podílí se na všem. Na celé skladbě osobnosti, ovlivňují psychiku, dobrou náladu, fungování prakticky celého těla, protože vytváří hormony štěstí – dopamin a serotonin. Významně se podílí i na imunitě organismu a celkovém metabolismu.

A když je něco špatně?

V případě špatného mikrobiomu dojde k přemnožení jedné skupiny bakterií, rovnováha se poruší. Je to často způsobené průmyslově upravovanou jednotvárnou a vysokoenergetickou stravou. Systém se vychýlí, ostatní kmeny bakterií nepracují správně a časem dojde k problému buď v psychice, ve vyprazdňování, nebo začnou vznikat různé záněty či nádory. Ve zdravém střevě si bakterie v rovnováze s malým polypem poradí, mikrobiom je schopen ho eliminovat.

Karcinom tlustého střeva. Proč je jeho výskyt v Česku tak vysoký?

Odpověď je nasnadě – nesprávná životospráva s vysokým podílem tukových složek. To přispívá k tvorbě polypů, z čehož následně vznikají nádory tlustého střeva. Dalšími faktory jsou obezita a s ní související cukrovka, neaktivní životní styl a tak dále.

Jaké jsou trendy v léčbě?

Čím dál víc se do léčby zapojuje endoskopické řešení. To znamená řešení časných polypů, a to i těch zhoubných. Pacient se tak vyhne operaci, chemoterapii, ozařování a tak dále. Pokud pacient chodí preventivně na koloskopii, podstupuje pravidelně i endoskopické vyšetření. V případě, že se objeví nějaký polyp, specialista lékař ho hned odstraní, čímž předejdeme vzniku zhoubného nádoru.

Takže tím předejdeme operaci?

Přesně tak, je to obrovský pokrok, pacient dbalý prevence se díky tomu může vyhnout případné operaci.

A přímo při operacích?

U operativních zákroků postupujeme čím dál víc miniinvazivně, laparoskopickým nebo robotickým přístupem. Cílem je co nejkratší doba hospitalizace, stonání a nejkratší možná doba návratu k běžnému životu.

Co když ale přijde pacient v pokročilejším stadiu?

Čísla říkají, že ještě asi 20 až 25 procent pacientů přichází v pozdějším nebo v nejpokročilejším stadiu, kdy už jsou vzdálené metastázy v oblasti jater nebo plic. Ale i tyto vzdálené metastázy jsme schopni úspěšně léčit biologickou chemoterapií, operacemi, kombinací těchto metod a čím dál víc se bude do toho zapojovat onkologická imunoterapie. Úspěšnost úplného vyléčení se jednoznačně zvyšuje. Už jsme se dostali ohledně výskytu z nepopulárního třetího místa na sedmnácté.

Jak dlouho trvá, než se z polypu stane nádor?

V některých případech třeba i 10 let. Za 10 let už je to zhoubný nádor třeba i v operabilním stadiu, ale nemusí mít metastázy. Na druhou stranu cca 10 % časných nádorů může metastázy vytvářet v oblasti mízních uzlin nebo asi u jednoho procenta může jít i o metastázy vzdálené.

Co pacienty tolik obávaná stomie, jak je to s četností?

Stomie se v současné době provádí velmi výjimečně. Vždy se snažíme v prvé řadě o to, abychom obnovili kontinuitu trávicího traktu, aby se oba konce tlustého střeva napojily a pacient vývod neměl, nebo když, tak jen dočasný.

Trendem je tzv. cesta kolorektálního pacienta, při které se optimalizují medicínské i organizační procesy. Kde začíná?

Cesta kolorektálního pacienta začíná komplexním vyšetřením, kam patří celé spektrum vyšetření od per rectum přes koloskopii, bioptické vyšetření s analýzou nádoru až po CT trupu nebo magnetickou rezonanci konečníku. Cesta pacienta sleduje intervaly mezi jednotlivými kroky. To znamená co nejvíce zkrátit pacientův pobyt v nemocnici, důraz na minimalizaci pooperačních komplikací a následků.

S tím souvisí také tzv. fast track chirurgie neboli ERAS, je to tak?

Ano, dohlížíme na to, aby byl pacient v co nejlepším stavu už před operací – nutriční hodnoty, mineralogram, dobrá interní připravenost, dobrá fyzická kondice. Operace je velký zásah do těla a my chceme, aby ji pacient zvládl co nejlépe, a tím se krátí i pooperační čas v nemocnici, rehabilitace a tak dále.

Zdravotní pojišťovny už tento přístup nějak bonusují?

Zatím ne. Až vzniknou centra pro vysoce specializovanou péči pro tyto onkochirurgické zákroky, bude se sledovat i výkonnost daných zdravotnických pracovišť a samozřejmě ta, která budou mít ty parametrické ukazatele dobré, budou odměňována.

A kolik takových center by mělo v Česku vzniknout?

Pro každou diagnózu je ten počet jiný. Problémem u karcinomu rekta je to, že v ČR je zhruba 120 poskytovatelů péče, ze kterých asi 110 jich provádí karcinom rekta, z nichž 40 procent provádí méně než 15 operací ročně, tedy v průměru jednu měsíčně. Bohužel zde prostě chybí zkušenost celého týmu, snadněji může dojít k opomenutí komplikací. U velkých poskytovatelů je dvojnásobně nižší úmrtnost. Zkrátka provádějí těch operací značně víc, což znamená víc zkušeností, víc zručnosti, víc know how, co se může stát, na co je třeba dát si pozor, co sledovat atd.

Takže jste pro centralizaci péče?

Jednoznačně. Zároveň kvalitní péčí dochází ke zkrácení hospitalizace a jednodenní péče by mohla odčerpat od velkých poskytovatelů jednoduché výkony. Ty by prováděli jen v rozsahu edukace mladých lékařů. A tím bychom si rozvázali ruce pro těžší a náročnější operace.

Je po operaci nevyhnutelná stomie? Jak často se to stává?

Je to pracoviště od pracoviště, ale je to asi 10 % případů.

Mají pacienti automaticky v případě stomie k dispozici veškeré informace, stomickou sestru, doporučenou stomickou poradnu? Jak to v praxi funguje?

Že ke stomii dojde, víme samozřejmě už před operací. V ideálním světě by to mělo být tak, že pacient by měl být edukován stomickou sestrou už před operací. Ta by mu měla všechno říct, ukázat pomůcky, mohou spolu vše vyzkoušet.

V ideálním světě, ale fakticky?

Bohužel praxe je taková, že pořád je ještě hodně pracovišť, která tento proces nemají, pacienta needukují. Dle informací, které mám z pacientských organizací, se opravdu stává, že se pacient po operaci probudí s vývodem, se kterým nepočítal, a ani po operaci s ním nikdo moc nekomunikuje a je pouze odkázán na svého praktického lékaře. To je velmi tristní. Takže pracoviště, které se zabývá touto problematikou a výkony, určitě musí mít stomickou sestru, která by měla toho pacienta edukovat už před operací i po ní.

Co s tím?

Snažíme se, podporujeme zvýšení počtu stomických poraden všude tam, kde se zabývají touto problematikou a tam, kde stomickou ambulanci nebo stomickou poradnu nemají, by se jednoznačně těmto diagnózám neměli věnovat.

Stomická sestra je tedy nezastupitelným článkem…

Stoprocentně. V péči o pacienta hrají právě stomické sestry obrovskou roli ať už v nemocnicích, nebo potom ve stomických poradnách i v domácím prostředí. Pacientům zvyšují kvalitu života. Je to velký krok vpřed. Stomické sestry také mohou mít své identifikační číslo a předepisovat samy stomické pomůcky.

Takže stomickým sestrám vzrostly kompetence?

Vzniká skupina odborníků a odbornic, které se zabývají stomickou problematikou. Nezanedbatelná je tam také psychologická podpora, úbytek stresu, edukace a rychlé řešení problémů.

Dá se říct, že se zvýšila i atraktivita a prestiž stomické sestry?

Byl bych za to rád. Přidělení kompetencí je až revolučním počinem v českém zdravotnictví, řekl bych. Na druhou stranu tyto zdravotní a stomické sestry jsou na počátku cesty, nevědí, co od toho očekávat, mají obavy, takže se domnívám, že jsme na začátku. Potrvá, než stomické sestry převezmou tyto nové kompetence za své, ale budou se určitě dále rozšiřovat, což samozřejmě tu atraktivitu do povolání jako takového přináší.

Jsou nějaké technologické inovace u stomických pomůcek?

Osobně pamatuji ještě igelitové stomické pomůcky. Všechno se vyvíjí tak, aby to co nejméně omezovalo pacienta, aby nedocházelo k odlepování, rušení funkčnosti, aby celá záležitost nebyla patrná, viditelná. V současné době jsou stomické pomůcky na vynikající úrovni se všemi těmito aspekty.

Co kvalita života pacientů se stomií teď v porovnání s minulými například deseti lety?

Stomie má nálepku vyřazení ze sociálního života, zápachu, častých „nehod“, bylo to pro stomické pacienty velmi těžké. Dnes už k tomuto nedochází. Současný stomický pacient má srovnatelnou kvalitu života s pacientem bez stomie.

Kam se koloproktologie bude posouvat v příštích dekádách?

Budoucnost je v zavádění inovativních léků v léčbě kolorektálního karcinomu, imunoterapie. Takže doufám a věřím v to, že pacienti budou muset podstupovat méně a méně operačních zákroků. Kupředu se určitě požene osvěta, preventivní programy i zavádění umělé inteligence, která pomůže snížit počet pokročilých stadií kolorektálního karcinomu, a je možné, že další generace koloproktologů už budou o operacích jenom číst.

Zmínil jste umělou inteligenci. V čem už vám pomáhá už nyní a kde vidíte její největší využití?

Umělá inteligence může v diagnostice stejně dobře jako člověk vyhodnotit rentgenové nálezy – CT, magnetickou rezonanci. Do budoucna si dovedu přestavit, že bude vyhodnocovat endoskopické nálezy. Tedy zda je polyp, jen podle toho, jak vypadá, vhodný k endoskopickému zákroku a zda je zhoubný nebo jen benigní. Odpadne tak nutnost každého pacienta bioptovat.