Jak byste svými slovy charakterizoval filosofii tohoto přístupu?
V poslední době je kladen veliký důraz na zlepšení standardu hojení rány, pociťování bolesti pacienta a finálního výsledku operace. Filozofie miniinvazivního přístupu při TEP kyčle vychází ze snahy o co nejmenší poškození tkání během operace, snížení krevních ztrát a urychlení rehabilitace u pacienta.
Co vás přivedlo na myšlenku věnovat se tomuto přístupu?
V posledních deseti letech zažíváme výrazný rozvoj právě miniinvazivních metod. Lékaři se snaží o co nejmenší poškození organismu při operacích. Tato myšlenka se stala součástí moderních trendů v medicíně. První vlaštovkou v ortopedii byly miniinvazivní metody při hřebování, potom miniinvaze při používání LISS dlah a současně se objevily i miniinvazivní přístupy k velkým kloubům, jako je kloub kyčelní a kolenní. Principem miniinvaze u velkého kloubu není ani tak malá jizva, ale spíše minimální poškození svalů a jejich úponů v okolí kloubu, které se snažíme co nejméně poškodit, a přesto zcela exaktně provést operaci jako při standardním postupu.
Jaké jsou hlavní přednosti tohoto přístupu oproti běžným standardům?
Zdálo by se, že největší přínos je kosmetický, nebo tak to aspoň pociťuje pacient, protože jizva je krátká a umístěná v esteticky výhodném místě. Je možné ji velmi snadno překrýt spodním prádlem, což je často velmi důležité u mladších žen, které nechtějí mít velkou viditelnou jizvu na boku třeba v plavkách. Co se týče vlastního přístupu v prostoru, kde se miniinvaze odehrává, je celý postup vypracován tak, aby se zbytečně nepoškodil nebo neodřízl žádný sval, a přesto byl zajištěn dostatečný přehled v operačním poli, umožňující správné provedení operace. Během operace je končetina polohována tak, aby se operované tkáně nacházely v intervalu mezi rozpreparovanými a v celku odtaženými svaly.
Platí zde, že operační výkon není jen záležitostí operatéra? Jak si na novou techniku zvykal ostatní personál?
Z počátku se samozřejmě tato technika, tak jako všechny novinky, setkala s určitou nedůvěrou, ale myslím si, že u lidí, kteří se zajímají o svou práci, dlouho nepřetrvala a brzy se tento přístup stal standardním postupem. Museli jsme se naučit používat odlišné nástroje a hlavně o operaci přemýšlet jinak. Asistence je také odlišná. Instrumentářky si rychle zvykly na trochu jiný postup operace s novými nástroji na stolku a hlavně s jiným typem rouškování, protože při miniinvazivní endoprotéze kyčelního kloubu, tak jak ji děláme my, se používá oddělené rouškování obou končetin.
Jaká úskalí jste musel při zavádění této operační techniky na svém pracovišti překonat?
Tím úskalím je technika samotná, protože místa při operaci opravdu není mnoho. Člověk musí přemýšlet o tom, jak si končetinu napolohuje, aby dostal operovanou část přesně proti poměrně malému řezu a nemusel tento řez rozšiřovat nebo jakkoliv poškozovat a hmoždit okolní tkáně. Toto tzv. mobilní okno je, myslím si, jeden z největších přínosů filozofie tohoto přístupu. Oproti běžnému postupu, kdy jsme kožní řez udělali tak veliký, abychom měli přístup do celého operačního pole, a s končetinou jsme během operace příliš nemanipulovali, nám mobilní okno za pomoci manipulačních technik s končetinou umožňuje operaci provést i přes relativně malý přístup.
Kolik kolegů se této technice společně s vámi věnuje?
Ze začátku jsem ji prováděl pouze já sám, ale později, po překonání určité nedůvěry, ji začali praktikovat další dva kolegové, z nichž jeden teď začíná pravidelně operovat. Druhý kolega operuje občas a většinou si mě k tomu pozve.
Jistě není zanedbatelný ani kosmetický efekt. Setkáváte se v ambulanci s aktivním zájmem pacientů o tento přístup při indikaci TEP?
Musím říct, že ne příliš často. Pacienti sice pozitivně hodnotí krátkou jizvu, ale často jim asi nedochází, že je výsledkem jiného postupu, často daleko pracnějšího. Ale samozřejmě se setkávám s pacienty, kteří se aktivně zajímají o plánovanou operaci a způsob jejího provedení. Mají určité informace, přečetli si o tom něco na webu, poptali se známých a vysloveně přišli žádat o miniinvazivní postup při operaci kyčelního kloubu.
Jaké vidíte přednosti tohoto přístupu z ekonomického hlediska?
Přínosem je hlavně to, že i když je to nová metoda, není dražší než ty starší a lze ji provést se standardními nástroji, což nebývá v medicíně zvykem. V našem pojetí je miniinvaze dokonce ekonomicky přínosná, protože umíme takovou operaci provést ve dvou lékařích, což proti běžnému zákroku znamená, že ušetříme jednu asistenci. V ekonomicky uvažujících systémech je to považováno za poměrně výraznou úsporu.
Ovlivňuje nějak významně tento přístup následnou pooperační péči a rehabilitaci?
Ve své podstatě ano. Pokud je pacient dobře motivovaný a chce být brzy zdráv, umožňuje tento přístup po několika dnech, tím myslím čtyřech až pěti, opustit nemocnici. V Americe a státech západní Evropy odcházejí pacienti z nemocnice ještě daleko dříve. Ale to je, myslím, dáno ekonomickým systémem a odlišným typem zdravotního pojištění. My se setkáváme spíše s tím, že pacienti vzhledem k tomu, že jsou promícháni s těmi, kteří podstoupili operaci běžným přístupem, vyžadují stejné úlevy jako ti, kteří mají velké jizvy a hlavně daleko větší bolesti.
Každá mince má dvě strany. Jaká negativa tento přístup přináší?
Dají se rozdělit na negativa z hlediska operatéra a z hlediska objektivního léčení. Z pohledu operatéra je tam daleko menší přístup a v případě jakýchkoliv komplikací je ošetření a jejich řešení mnohem problematičtější než při velkém přístupu, kde máte o mnoho více místa pro použití nástrojů. Mám na mysli například porušení některé z větších cév nebo obtížnou preparaci degenerativně změněných tkání. Tuto nevýhodu však lze eliminovat dostatečnou operační zkušeností nebo v neposlední řadě i pomocí navigace, kterou lze u miniinvazivního přístupu použít. Například při těžkých deformitách v oblasti jamky kloubu, defektech kostěných pilířů acetabula, defektech trochanterické oblasti považuji tento přístup za vysloveně nevhodný. V žádném případě nebudu indikovat miniinvazi u těžké postdysplastické kyčle s poškozenou jamkou nebo u kyčlí, které již byly operovány. Také pro revizní operace je tento přístup nevhodný.
Jakou předpovídáte tomuto přístupu budoucnost?
Myslím si, že více než desetiletá praxe v Evropě a čtyřletá v Mladé Boleslavi nás opravňuje tento postup zařadit mezi běžné operace. V každém případě v něm budeme pokračovat, protože máme velice dobré výsledky. Za dobu čtyř let jsme provedli okolo čtyř set operací kyčelních kloubů a u tohoto přístupu jsme zaznamenali snížený počet komplikací, ať už luxací nebo velkých krvácení. Navíc vzhledem k ekonomickému faktoru a snížení počtu lékařů v operující skupině ho považuji za ekonomický a vhodný pro jakékoliv pracoviště. V neposlední řadě umožňuje velice dobrý přehled v operačním poli, a to jak v oblasti jamky, tak v oblasti horního konce stehenní kosti. Vyžaduje to samozřejmě určité zkušenosti, ale myslím si, že po zvládnutí učební křivky se dá nazvat standardním postupem.
