Pane docente, každé onemocnění má určité fáze, nebo řekněme stadia vývoje. Jak je tomu v případě artrózy?
Stadií vývoje artrózy je několik a záleží na tom, v jakém systému je hodnotíme. Nejčastější se na základě radiologického vyšetření rozděluje artróza do 4 stupňů, přičemž 1. stupeň je nejmírnější a 4. nejrozvinutější. Dokonce by se dal zmínit i 5. stupeň, kdy už jsou chrupavky zcela zaniklé, a svou funkci tedy ztratily a kloub je nehybný. Tento způsob rozdělení už popsali pánové Kellgren a Lawrence v 60. letech minulého století a toto dělení se využívá dodnes. Další způsob hodnocení artrózy je tzv. artroskopický, kdy se poškození hodnotí podle vizuální kontroly chrupavky, a našla by se celá řada dalších metod, jak poškození chrupavek posuzovat. Řekněme, že při léčbě 1.-2. stupně artrózy se používá konzervativní terapie a pro stupně 3-4 a 5 už je určena výhradně operační terapie.
Ze všech stran se na nás hrnou reklamní letáky a marketingová sdělení výrobců doplňků stravy, díky nimž by se mělo artróze předcházet. Jsou tyto přípravky účinné? A do jaké míry?
Existuje celá řada preparátů i léků, které prokazují, že určitou účinnost mají. Ta se mnohdy hodnotí podle toho, jak efektivně snižují bolest kloubů, tedy jeden z hlavních symptomů artrózy, ale bylo by samozřejmě výhodnější, kdyby nám tyto preparáty umožnily zlepšení kvality chrupavky, což se bohužel zatím nepodařilo plně prokázat. Existují studie, které prokázaly, že některé léky při léčbě artrózy pomohly - zlepšily ji, nebo dokonce zastavily - výsledky jsou však zatím neprůkazné a byly by potřeba další studie. Většina dostupných používaných preparátů je zařazena do tzv. symptomaticky pomalu působících léků proti artróze (SYSADOA). Tyto přípravky zlepšují hybnost kloubů, snižují jejich bolestivost a umožňují zvýšit jejich zátěž. Myslím si, že jsou pro pacienty velmi vhodné. Důležité samozřejmě je, aby preparáty byly kvalitní, prověřené a měly prokázanou účinnost.
Jak vlastně člověk zjistí, že jeho zdravotní obtíže s artrózou kloubů souvisejí?
Věřte mi, že to zjistí relativně snadno. Klouby začnou po námaze bolet nebo se začnou měnit (např. otékat) - to je signálem, že něco není v pořádku, a člověk by měl vyhledat odbornou pomoc, nejlépe tedy ortopeda nebo revmatologa. Ti pak na základě klinického vyšetření a rentgenového snímku zjistí, jak závažné změny na kloubu proběhly, a zařadí poškození kloubu do jednoho ze čtyř stupňů, o kterých jsem mluvil.
Jak probíhá samotné vyšetření? Co obnáší a jak dlouho trvá?
Prohlídka se nikterak neliší od běžných klinických vyšetření. Zjišťuje se, jak kloub vypadá, jaká je jeho hybnost, jak se chová při zatížení a v jakých místech je pro pacienta bolestivý. Následně ortoped provede radiologické vyšetření, a pokud potřebuje ke stanovení diagnózy detailnější informace, udělá navíc CT, ultrazvukové vyšetření nebo magnetickou rezonanci. Artróza kloubů se totiž netýká pouze kostí, ale rovněž měkkých tkání kolem nich. Na všechny otázky samozřejmě rentgenový snímek lékaři neodpoví.
Dá se artróza léčit?
Samozřejmě se léčit dá, a to buď konzervativně, nebo operačně. Konzervativní léčba je většinou symptomatická, ale může být i kauzální, kdy pacientovi doporučíme změnit životní rytmus, snížit váhu a snažíme se zmírnit příčinu jeho onemocnění. Počáteční fáze artrózy se léčí protizánětlivými léky, které artrózu snižují, nebo léky s dlouhodobou působností (SYSADOA). Tam, kde jsou neinvazivní metody léčby nedostačující, přichází na řadu léčba operační. Jednoduššími operačními výkony se snažíme odstranit faktory vedoucí ke vzniku artrózy nebo alespoň zpomalit její progresi. Jednou z takových operací je např. transplantace chrupavky do místa chrupavky defektní. Většími operačními výkony jsou tzv. záchovné operace. Při nich umíme upravit osu kloubu tak, abychom zatěžované a poškozené chrupavce odlehčili, a váhu přeneseme na zdravou a neopotřebovanou část. Tato metoda je operačně velmi náročná, ale díky informovanosti veřejnosti získává stále větší popularitu a její úspěšnost se dá srovnat s náhradou kloubů. Rovněž ale můžeme provést tzv. artrodézu, což znamená, že ztužíme kloub v určitém postavení, které zachová funkci končetin i za cenu toho, že se kloub nebude hýbat, ale končetina bude nosná. Finální operací je pak náhrada kloubu, při které se bohužel musí odstranit poškozená chrupavka úplně a poškozená část kosti opracovat, abychom ji mohli nahradit jiným materiálem.
O jak náročné operace jde?
Jsou to velmi náročné a složité operace. Záleží na typu artrózy, poškození kloubu a náhrady. Protože jde o náročné operační výkony, měly by se provádět výhradně na pracovištích, které mají s tímto typem operativy bohaté zkušenosti. Je nutné si uvědomit, že totální endoprotéza je operace nevratná, a jak říkají ortopedi: „Když operatér provede výměnu kloubu špatně, je to vidět na každém kroku.“ Operace je tedy velmi riskantní a pacient by měl mít možnost si sám vybrat, kde si chce nechat operaci udělat.
Jak dlouhá bývá rekonvalescence?
Na to se nedá jednoduše odpovědět. Rekonvalescence bývá různá. V různých zemích, v různých krajích jsou způsob i délka rekonvalescence značně odlišné. U nás se traduje, že by měl být čas na zhojení všech tkání okolo, což trvá přibližně šest týdnů. Pacientům tak doporučujeme, aby alespoň po dobu šesti týdnů kloub individuálně rehabilitovali, chodili na kratší procházky a provozovali činnosti, které pomáhají kloub rozhýbávat, ale příliš ho nezatěžují.
Jaké operace artrózy provádíte nejčastěji?
Asi to nikoho nepřekvapí, ale nejčastěji provádím operace nosných kloubů, které jsou velmi zatěžované. Zhruba ve stejném počtu se provádějí operace kyčlí a operace kolen. V poslední době se u nás na klinice hodně věnujeme záchovným operacím kyčelních kloubů a výsledky jsou překvapivě pozitivní. V ortopedii potřebujeme vždy dlouhý odstup od operace, abychom mohli s jistotou říci, že byla úspěšná nebo že zvolený způsob operativy byl vhodný a pro pacienta přínosný. Nejčastěji se u nás operuje artróza kolenních kloubů a kyčlí. Na výměnu kolenních kloubů však lidé chodí později než na výměnu kyčlí. Důvod je prostý. Lidé více tolerují bolest kolen, a proto na operativní řešení artrózy přicházejí později než u kyčlí. Počet totálních endoprotéz kyčlí a kolen je ale u nás na klinice téměř v rovnováze.
Když se budeme bavit konkrétně o endoprotézách kolen, případně kyčlí, jak dlouho tyto umělé klouby v těle vydrží a jaký vliv na jejich životnost mají schopnosti operatéra?
Na to je velmi obtížné odpovědět, protože každý případ je jiný. Dalo by se říct, že jak s nimi pacienti zacházejí, tak dlouho jim vydrží. Endoprotéza vydrží v průměru deset let a více. Kolenní endoprotézy vydrží obecně o něco déle než kyčelní, ale je to opravdu individuální. Výjimkou nejsou pacienti, kteří mají endoprotézu déle než dvacet let a pořád jim velmi dobře slouží. No a myslím si, že druhá část vaší otázky je naprosto zásadní. Nejdůležitější je, jak je endoprotéza umístěna a jak je pacientovi voperována. Závisí na tom životnost náhrady. Pokud je endoprotéza špatně umístěna, je úplně jedno, jestli je to vysoce kvalitní implantát nebo průměrný. Samozřejmě že implantát může selhat, přeci jen je to mechanická věc, může se zlomit nebo může dojít k jinému mechanickému selhání. Je to ale něco, co se dá řešit, a stává se to spíše výjimečně.
Některá onemocnění jsou častější u mužů a některá u žen. Jak je tomu u artrózy? Je k ní jedno pohlaví náchylnější?
Tvrdí se, že u žen je artróza o něco častější. Existují na to velké statistické studie, z nichž vyplývá, že jsou ženy operovány častěji než muži, ale myslím si, že to bude do značné míry souviset s vyšším věkem a delším přežíváním žen.
Vypadá to, že se zdravotnickou reformou přišel spíše zmatek než nějaké zlepšení. Má v dnešní době pacient možnost volby implantátu? Může si vybrat, jaký kloub si nechá dát do těla, z jakého bude materiálu a případně jaké značky?
Vzhledem k tomu, že nebyla nijak řešena forma standardu a nadstandardu a že možnosti pacientů reagovat na to, co trh nabízí, jsou minimální, pacient má právo volby implantátu nebo operačního postupu velmi malé, spíše tedy žádné. Jedině lékař může rozhodnout, co je pro pacienta optimální (v lepším případě). V horším případě musí lékař zvolit takový postup, který je optimální pro zdravotnické zařízení, ve kterém působí. Lékař je nucen dodržovat určitá ekonomická pravidla a musí ošetřit více pacientů s danou chorobou a ne méně pacientů s dražšími implantáty. Netvrdím, že s kvalitnějšími - to bych chtěl zdůraznit!
Podle čeho se vlastně posuzuje kvalita implantátu?
Implantát se posuzuje jednak podle toho, z jakého materiálu je vyroben, jaký má design, jak je přesné instrumentárium využívané při operaci, a hlavně podle toho, jak je úspěšný ve svém vlastním použití, tedy jak dlouho v lidském těle bez problémů funguje. V předchozí odpovědi jsem zmínil, že drahý implantát neznamená automaticky kvalitnější, ale zcela logicky se to od něj očekává. Existují například implantáty, které jsou velmi jednoduché, a řekl bych, ne příliš sofistikované, a přesto jsou-li v rukou zkušeného operatéra, vydrží pacientovi spoustu let. Na druhé straně jsou zde velmi drahé implantáty ze speciálních slitin, které jsou předurčeny k tomu, aby vydržely pacientovi desítky let. Když je však implantuje někdo nezkušený, může se stát, že vydrží jen pár let, a pacient musí na reoperaci. Máme ale k dispozici registry, ve kterých jsou v mnoha zemích evidovány implantáty od různých výrobců, a můžeme tak sledovat, jak je určitý implantát spolehlivý, zdali jsou u něj komplikace, a pokud ano, tak jakého typu, apod.
Můžete nám přiblížit, do jaké míry se lidem změní život po úspěšné operaci (kolene, kyčle, ramene apod.)? Mají tito lidé nějaké omezení, nebo mohou tzv. fungovat, jako když byli zdraví?
Život se jim změní významně. Pacienti, kteří se rozhodnou podstoupit totální endoprotézu, nebo je jim to doporučeno, totiž mívají veliké bolesti, mají omezený sociální život, špatně spí, trpí duševními problémy a většinou mají celou řadu sekundárních zdravotních komplikací, které s daným problém souvisí. Po správně provedené náhradě by neměli trpět žádnými bolestmi a měli by žít prakticky stejný život, jaký žili předtím, než se u nich artróza kloubů projevila. I tak by ale měli na sebe dávat větší pozor a nepřetěžovat se. To už je ale svobodné rozhodnutí každého pacienta. Buď na sebe bude opatrný a kloub mu vydrží déle, nebo bude žít aktivně, čímž bude docházet k většímu opotřebení implantátu, a na reoperaci přijde o pár let dřív. Je to jen a jen jeho svobodné rozhodnutí.
Zjistí pacient sám, že je s implantátem nějaký problém? Že nefunguje tak, jak by měl?
Určitě. Pacient totiž začne mít podobné obtíže, jako měl před operací. V místě implantátu začne cítit bolest a záhy přijdou druhotné příznaky signalizující, že něco není v pořádku.
Populace stárne, mladých příliš nepřibývá, a navíc není výjimkou, že dnes podstupují operace kolen, kyčlí a dalších velkých kloubů i čtyřicátníci. Je na tak velký nápor nových pacientů současná ortopedie připravena?
Současná ortopedie je samozřejmě velmi dobře připravena a je schopna ošetřit všechny pacienty. Noví pacienti přibývají a přibývají i ti, kteří přicházejí na reoperace již implantovaných endoprotéz. Jediné, co nás limituje, jsou zásahy managementu a řekněme zásahy orgánů, které zdravotnictví řídí. Schází dostatek financí, chybí pracoviště, která by měla možnost zaměřit se jen a výlučně na operativu, je nedostatek operačních sálů apod. Není nutné zřizovat nová oddělení a nová pracoviště. Kapacita je dostatečná, jen se musí zlepšit a zvětšit možnosti již stávajících oddělení.
Nových mladých specialistů není mnoho a když už nějací jsou, je o ně velký zájem v zahraničí. Myslíte si, že to může být časem problém?
Studium ortopedie je velmi náročné a dlouhé, a než si budoucí ortoped stoupne k operačnímu stolu, čeká ho trnitá cesta. Se studenty přicházím do styku často a bez ohledu na to, jestli chtějí studovat ortopedii nebo jiný obor medicíny, velká část z nich nechce doktořinu vůbec dělat. Za mých studijních let chtěl každý budoucí lékař dělat chirurgii a spíše se medici sami limitovali tím, že na to z různých důvodů neměli, i když by chirurgii rádi dělali. Dnes je situace úplně jiná. Většina studentů se zaměřuje na jednodušší obory a na chirurgii jich hodí stále méně a méně. Chtějí mít pohodlné zaměstnání, kde se příliš nenadřou a vydělají si relativně snadno dobré peníze. Obory jako chirurgie nebo ortopedie jsou nesmírně náročné, co se týče studia, ale rovněž praxe a práce jako takové. Tito specialisté mají obrovskou zodpovědnost - na jejich rozhodnutí závisí životy lidí i jejich kvalita. Operativa je fyzicky i psychicky vyčerpávající, a tak tuto práci nemůže dělat někdo, kdo chce jen mít před jménem titul MUDr. Musí ji vykonávat lidé, kteří vnímají medicínu jako poslání, a ne jako zaměstnání. A takových je bohužel čím dál méně. V tomto směru se budoucnosti ortopedie i chirurgie obecně obávám.
Co tedy vystudovaní lékaři dělají?
Část z nich odejde pracovat do farmaceutických a zdravotnických firem, část se usídlí v privátních zařízeních a poměrně velká část odejde do zahraničí. Hodně mladých mediků odchází za prací do Německa, Švédska, Irska a Anglie. A bohužel s nimi souhlasím. Naši mladí lékaři mají velmi dobré vzdělání. Státy, kam odejdou pracovat, ovšem bezplatně získají specialisty, za jejichž vzdělání by musely draze zaplatit. Lékaři jsou spokojení, mají odpovídající finanční ohodnocení, méně stresů, adekvátní společenský status, a zdravotnická zařízení zase mají možnost vychovat si specialisty podle svých představ.
Před dvěma lety jsme se setkali při natáčení pořadu Prizma pro Českou televizi. Tehdy jste prezentoval výhody operace s tzv. navigačním systémem. Využíváte tyto přístroje v ortopedii často? Jak vidíte jejich budoucnost?
Ortopedie je technický a operační obor a technologie, kterou jsme prezentovali, má své opodstatnění i výhody. Přístroje tohoto typu nám pomáhají zvýšit přesnost, která je v ortopedii velmi důležitá. Jakýkoliv přístroj, který již existuje nebo je teprve ve vývoji, však nikdy nenahradí práci samotného operatéra. Navigační přístroje typu OrthoPilot mají a budou mít v medicíně své uplatnění a myslím si, že trend se bude ubírat tímto směrem. Zároveň je ale nutné zdůraznit, že všechno je otázkou financí, a pokud na využívání moderních technologií, jež jsou sice přínosem, ale nejsou nepostradatelné, nemáme prostředky, musí se zapojit sami pacienti tak, že si na takový zákrok přispějí nebo si ho sami uhradí.
Co by práci ortopedů nejvíce ulehčilo?
Ortopedie je schopna pracovat samostatně a pacientům přinášet velice kvalitní výsledky. Oboru by pomohla lepší organizace práce, kde jsou veliké rezervy. Zde by se mělo začít. Kapacita ortopedie je větší, než se zdá, a je škoda, že pacienti musí na operace čekat týdny a měsíce.
Na závěr si Vás dovolím trochu vyzkoušet z historie oboru. Víte, kdy se u nás uskutečnila první ortopedická operace?
Historie ortopedie je velmi zajímavá a konkrétně česká historie je poněkud kontroverzní. Říká se, že první ortopedickou kliniku založil v Bratislavě pan profesor Chlumský, nicméně v Praze existovala klinika ortopedie a dětské chirurgie už za pana profesora Springera v roce 1910. O tom se ale příliš nemluví, protože to bylo ještě za Rakouska Uherska a byla to tehdy německá klinika, která pokračovala v činnosti jako klinika německé části Karlovy University. Oficiálně se jako zahájení činnosti 2. ortopedické kliniky uvádí až rok 1945, kdy ji pan profesor Hněvkovský převzal právě od pana profesora Springera, který byl po válce odsunut. Klinika a její historie však samozřejmě zůstaly. Bezesporu nejvýznamnější osobností české ortopedie byl ale už za první republiky pan profesor Zahradníček, jehož jméno se do historie světové ortopedie zapsalo tlustým písmem.
