Největším nepřítelem umělého kloubu je bakterie

V práci reoperuje endoprotézy a narovnává kosti, ve volném čase se rád prohání na motorce. Primář ortopedicko-traumatologického oddělení Klaudiánovy nemocnice v Mladé Boleslavi MUDr. Pavel Šedivý léčí naše kosti už dvaatřicet let a tvrdí, že zdravé kosti a klouby ohrožuje zejména špatná výživa a přecenění vlastních sil. Ačkoliv je technologie na špičkové úrovni, úrazů a onemocnění pohybového ústrojí přibývá a lidé mají podle něj stále větší nároky na pohyb i v pokročilém věku.

O ortopedii se traduje, že je to docela řezničina. Souhlasíte?

Je to jeden z oborů, kde doopravdy musíme provádět dlouhé a velké řezy, protože orgány, na kterých my pracujeme, jsou poměrně velké. Naše řezy jsou tak dlouhé 25 centimetrů i více. Také je při operacích často potřeba větší síla. Na druhou stranu je ale přílišné použití síly někdy kontraproduktivní, vždy je potřeba přistupovat k práci s pokorou.

Ortopedii se dnes věnujete už dvaatřicet let. Jak jste se k ní dostal?

Tak, znáte to. Když jsem studoval, vysílali Nemocnici na kraji města a tam se mi ortopedie zalíbila (smích). Vždy jsem chtěl dělat chirurgický obor a pracovat s pohybovým aparátem, což ortopedie splňuje. Přemýšlel jsem i o neurologii, ale chirurgické obory měly navrch. A pohybový aparát se mi líbil vždycky, břicha mě tolik netáhla, proto jsem skončil u ortopedie.

A kdybyste se nestal ortopedem?

Tak bych byl asi montér, to je podobné povolání (smích).

Čtyřicátníci se zdevastovanými koleny

Jak jsou na tom Češi s pohybovým aparátem? Vidíte změnu oproti době před třiceti lety?

Spektrum ošetření se určitě změnilo.  Možnosti medicíny jsou daleko větší. Dnes ošetřujeme případy, se kterými jsme si před třiceti lety nevěděli rady. Operují se umělé klouby nejenom nosné, ale i umělé klouby ramen, loktů, zápěstí… Posun v medicíně je určitě veliký.

A posun ve zdraví lidí?

Ten bohužel také vidíme. Populace je stále více a více nemocná. Momentálně přestáváme být schopni plnit nároky pacientů na léčbu pohybového ústrojí. De facto nejsme schopni splnit jejich požadavky, co se týče následného pohybu. Umělé klouby vznikly pro to, aby se člověk zahojil a aby se mohl pohybovat, žít normální život. Dnešní pacienti mají nároky na zvýšení nebo plné obnovení svých pohybových aktivit a vůbec nevnímají, že doba, se kterou své aktivity srovnávají, je třeba patnáct, dvacet let. V padesáti letech chtějí hrát fotbal stejně jako ve třiceti. A to bohužel nejde.

Takže se ani tak nemění nemocnost Čechů, jako spíše jejich nároky?

Co se týče postižení pohybového aparátu, ta určitě vzrostla. Běžně léčíme daleko mladší lidi, než bylo dříve obvyklé. Z toho viním moderní sporty, u kterých dost často dochází k poměrně vysokoenergetickému násilí. Lidé si tak poškozují vazy, chrupavky, klouby. V této oblasti určitě došlo k nárůstu. Je možné, že se také zlepšila diagnostika, ale větší rozšíření poškození pohybového ústrojí tu je. Dnes můžeme vidět čtyřicátníky nebo padesátníky s úplně zničenými kyčlemi a koleny, což musíme řešit náhradou kolenního nebo kyčelního kloubu, a ti lidé se po operaci chtějí pohybovat jako jejich vrstevníci, kteří ale mají na rozdíl od nich zcela zdravé klouby. To umělý kloub prostě nevydrží, to není možné. Nastane problém ve spojení endoprotéza-kost. Endoprotéza se uvolní, kost ubývá a tkáň, do které můžeme umístit endoprotézu při reoperaci, je defektní.

Parketové sporty jsou riziko

Čím to je?

Svou roli zde hrají určitě i výživové faktory. Dnešní maso je upravované, ze zrychlených chovů, pravděpodobně hormonálně živené a konzumace masa u populace je poměrně vysoká. Svůj podíl na tom jistě mají také antibiotika. Druhým problémem je sport. Spousta lidí dnes hraje parketové sporty, kdy se lidé pohybují po tvrdém, dokonalém povrchu, nedochází ke skluzu končetiny a tím se strašně namáhají a ničí vazy, chrupavky a klouby.

Sálovým sportem k trvalé invaliditě?

Nemůžu říct, že tyto sporty nejsou zdravé. Ale rozhodně jsou nebezpečné. Dochází k poškozování nosných kloubů. Lidé nejsou rozcvičení, na takový pohyb jejich ústrojí není zvyklé, roli zde hraje také nadváha současné populace. To, že si někdo ve čtyřiceti letech chodí jednou týdně po práci zahrát florbal, ačkoli jinak není trvale sportujícím člověkem, je poměrně nebezpečné. Přetrhané vazy, poškozené klouby a zlomeniny jsou u čtyřicátníků docela běžné.

V minulosti nebyly?

V minulosti se lidé věnovali pohybu kontinuálně a trvale. Dnes sedí celý den v kanceláři a v sobotu si vyrazí zahrát sálový fotbal. Tím ale opravdu nic nespasí. Jsou to dva extrémy, které pohybové ústrojí nepříliš dobře snáší.

Uvedete typického pacienta?

Dnes jím je třeba šedesátník po infarktu, který má potíže s ledvinami, s cévami… To přináší spoustu dalších komplikací. Když se dříve začínalo s endoprotézami, bylo ctí mít jednu z nich a člověk tomu přizpůsobil celý svůj život. Dnes jsme v opačné situaci. Snažíme se přizpůsobit endoprotetiku tomu, co ti lidé chtějí. Ale jejich nároky přestáváme stačit plnit.

Operační asistent, který neumdlévá

A jak se změnila ortopedie jako taková?

Dopředu šlo hlavně know-how, jak tu medicínu dělat. Dnes je velmi dobře propracovaná informační síť, člověk si dokáže operační techniku najít. Takovou, která co nejméně poškozuje tkáň.

Radíte se s kolegy, nebo googlujete? Jak vypadá příprava na nový zákrok?

Tak, rozhodně si závažné operace nemůžeme na pacientech zkoušet. Nemůžu si vygooglovat operační postup a říct si : hele, tohle je dobré, to jdu zkusit. (smích) Operatér musí mít určité zkušenosti a čerpat je od těch, kteří je už mají. Navštěvujeme se, své zkušenosti sdílíme. Ale určité varianty postupů můžete najít na nejrůznějších odborných stránkách. Musíte si být ale jistý, že se případně můžete vrátit ke starému, zavedenému postupu a operaci dokončit. Důležitá je možnost návratu.

A co vývoj technologie?

 Ano, samozřejmě tu je také znatelný pokrok v instrumentáliích a zejména v implantátech. V optimalizaci jejich tvaru a mechanických vlastností a přímo v jejich složení. Které slitiny se mají používat, aby se implantáty nelámaly. Používá se například titan pro vytvoření povrchu, který umožňuje fixaci endoprotézy v kosti. Titan má navíc významné antibakteriální a osteogenní vlastnosti, takže podporuje v růstu novou kost, která do titanu potom přímo naroste, což zlepší její fixaci. Dnes už víme daleko lépe, jak to udělat a co na to použít. Na druhou stranu se operují čím dál tím starší a čím dál tím nemocnější lidé.

Od ledna používáte také operační držák, k čemu přesně slouží?

Správně se to jmenuje operační rozvěrač, ale my tomu říkáme držák, jako Dr. Žák. (smích) Je to systém, který sem přišel z anglosaských zemí. Tam je práce lékaře poměrně drahá a je proto nutné snižovat počet lékařů, kteří jsou potřeba k operaci. Takže se to řeší tak, že se najímají asistenti, kteří nemají lékařské vzdělání, ale lékařům pomáhají přidržovat háky atd. Ale asistentům se také musí platit. Operační rozvěrač je sice investice velká, ale jednorázová a postupem času se mnohonásobně vrátí. K operacím, ke kterým byli potřeba tři lékaři, nyní stačí jen jeden nebo dva.

A jak se vám s ním pracuje?

Musím přiznat, že se to stále učíme. Už máme typy operací, kde víme přesně, jak držák nastavit, aby nám to vyhovovalo, ale při některých typech operací optimální nastavení pořád hledáme. Jako velkou výhodu ale vidím to, že neumdlévá (smích). Asistent při dlouhých operacích nakonec umdlévá a povoluje tah. Tady si tah nastavíte, jak je potřeba, a ten už se nemění. To je příjemné, nedochází tak k poškozování tkání. A skutečně nám pomáhá kompenzovat personální deficit, který máme. Operaci kolenního kloubu zvládne jeden člověk.

Navigačním systémem k lepší chůzi

V dnešní době existují také speciální počítačem řízené navigační systémy.

To také. Ortopilot (navigační systém v ortopedii, pozn. red.) je už taková třešnička na dortu ve vývoji technologií. Je to speciální počítačový systém, který umožňuje dokonalé usazení komponent s menší úhlovou odchylkou (nula až tři stupně), než by se dalo předpokládat při běžné implantaci umělého kloubu takzvaně z ruky. Na základě zkušeností generací ortopedů, které jsou vloženy do ortopilota, víme, jaké je usazení komponenty. Před operací bez ortopilota si musíte udělat takové operační pevné body, tedy pomůcky vsunuté do kosti, které vám umožní na to nasadit cílící řezací bloky a uříznout to. Ortopilot toto umožňuje dělat virtuálně. Navíc zachovává operační protokol, takže se můžeme kdykoliv vrátit v čase zpátky a dohledat, kde jsme při operaci mohli udělat něco lépe.

Co to znamená pro pacienta?

Větší přesnost a optimalizaci operace a větší trvanlivost implantátu. Jinými slovy, pacientovi se pak lépe a déle chodí.

Nedávno jste prováděl reimplantaci obou kolenních kloubů najednou, je taková operace běžná?

Úplně běžné to není, ale bohužel se obávám, že takových operací bude přibývat. Je to dlouhá a technicky náročná operace, a to i pro pacienta, který je dlouho v anestezii. My jsme původně plánovali reimplantaci jen jednoho kloubu, ale v přípravné fázi došlo k akutní infekci druhé endoprotézy, kterou jsme museli řešit extrakcí a použitím spaceru. Najednou jsme byli v situaci, kdy jsme měli nepohyblivého pacienta, takže jsme se rozhodli pro reimplantaci obou kolenních kloubů s tím, že tím zkrátíme dobu rekonvalescence. Celá operace zabrala tak pět hodin.

Zmínil jste, že bude takových případů přibývat. Proč?

Pacientů, kteří mají dva a více umělých kloubů, přibývá. Snižuje se také věková hranice, padesátník s umělým kloubem není takovou zvláštností. Spousta pacientů má také vážné choroby, jsou k nejrůznějším chorobám daleko náchylnější a infekční nemoci, jako je třeba angína, bývají podceňovány. To vede k tomu, že se bakterie dostává do krevního oběhu v daleko větším rozsahu, než by bylo záhodno. Dochází k osídlení endoprotézy bakteriemi, pacienti mají často sníženou imunitu a bakterie tak často vítězí.

Bakterie jsou schopny spolu komunikovat

Dochází k takovým komplikacím často?

Dnes už je známo, že výskyt bakterií v krevním oběhu je více méně normální záležitostí. Každý člověk má v těle víc bakterií, než jsme dřív předpokládali. Jestliže má člověk dobrou buněčnou imunitu, tělo to vyřeší. Jakmile se ale patogenní bakterie usídlí na endoprotéze, je zle. Neexistuje jiný způsob, jak k ní dostat antibiotika, než to otevřít. A zničit bakterii bývá často velmi problematické. Jsou to organismy nejnižšího řádu, ale ukazuje se, že jsou spolu schopny spolupracovat, že komunikují. Že si jsou schopny vytvořit určité obranné mechanismy, jakýsi kryt z polyglykanového filmu, který téměř není možné narušit. Zničení bakterií je velice problematické. Neuváženým užíváním antibiotik navíc začínají vznikat rezistentní kmeny, které není možné antibiotiky vyléčit. Objevují se nové a nové nemocniční nákazy, které se velmi obtížně léčí. Situace se komplikuje spíše v úrovni mikrobiologické.

Takže pohybové ústrojí lidí ohrožují bakterie.

Umělé klouby určitě.

Vzpomínáte často na nějakou konkrétní operaci?

Víte, jsou operace, u kterých si řeknete: Jo, to je přesně ono, tohle bylo dobré. Takové vás pohladí po duši, ale brzo na ně zapomenete. To, které si zapamatujete navždy, jsou operace, u kterých se opravdu příliš nedařilo, nebo které byly hodně obtížné. Ty se vám vryjí do paměti, každý lékař si je pamatuje. Jsou ale spíš zdrojem stresových vzpomínek, u nichž si říkáte, že byste to už znovu zažít nechtěli. Jsou to operace, které je velice obtížné dovést do zdárného konce. Často to jsou revizní operace, u kterých kvalita tkání bývá špatná a možnost zakotvení nového implantátu je velice problematická.

Jak po takových operacích relaxujete?

Když jsem byl mladší, uvolňoval jsem se daleko víc, s věkem vám síly docházejí. Snažím se ale sportovat nebo se jakkoliv pohybovat. Velmi rád jezdím na kole, v zimě lyžuji, v létě vyhrává divoká voda. Před třemi lety jsem si způsobil úraz na lyžích, což mě trochu přibrzdilo.

Operovali vás kolegové?

První operaci mi dělali v Rakousku, ale pak mi to reoperovali u nás.

Jaký jste byl pacient?

Byl jsem neposlušný. (smích) Chtěl jsem z nemocnice brzy domů. Na druhou stranu jsem se alespoň, vzhledem k tomu co vím, byl ochoten smířit s tím, že ta noha už nebude taková, jaká byla. Takže jsem v tomto směru nikoho neotravoval.

Vy jste také vášnivý motorkář. Ti ale ortopedům často končívají na operačních stolech. Nebojíte se?

K motorce bohužel pády už tak nějak patří. Ale když jsem naposled volal do kostní banky a zeptal se jich také na to, jaké dárce tam mají nejčastěji, odpověděli mi, že spíše cyklisty.

Do kostní banky?

Tam se skladují kosti, které se dál používají pro pacienta. Z toho se dostavuje chybějící kost. Není to tak humánní zařízení, jako krevní banka. Prostě sbírá kosti z mrtvol, z pacientů, kteří nepřežili a jsou vhodnými dárci, a to podle dost přísných kritérií.

Zpět k motorce, jaký jste řidič?

Existují dva typy motorkářů. Ti, kteří zkouší, co jejich stroj dovede, a ti, kteří už to vědí. Ale samozřejmě jsou motorkáři riziková skupina řidičů, mladých motorkářů, kteří se z vlastní viny zraní, je většina. Ti starší už si nepotřebují nic dokazovat, berou si z toho jen to, že je to hezké. Ale ty taky často trefí někdo jiný (smích).

A kam nejdál jste dojel?

Rád jezdím po celém světě. Nejdál jsem byl s motorkou v Nepálu, kam jsem ale musel nejdříve přiletět. Přímo jsem nejdál dojel do Maroka. Silnice tam nejsou nic extra, ale já nejsem přítelem rychlých motorek. Já si spíš radši jen tak jedu a kochám se tou krásou okolo.