Pane docente, jaké jsou v České republice příčiny onemocnění kolorekta?
Mezi závažná onemocnění tlustého střeva a konečníku se řadí ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, divertikulóza a především karcinom tlustého střeva a konečníku. Při vzniku primárních nespecifických střevních zánětů, tj. ulcerózní kolitidy a Crohnovy choroby, působí více faktorů, např. imunologické a genetické vlivy zevního prostředí, ale i faktory infekční. Například u Crohnovy choroby se z faktorů zevního prostředí zmiňuje nedostatek vláknin, nadbytek rafinovaného cukru ve stravě či kouření.
U divertikulózy je právě dietní režim důležitým faktorem jejího vzniku, kdy se udává, že ho ovlivňuje strava chudá na nestravitelné zbytky. Stejně tak i u karcinomu tlustého střeva a konečníku se uplatňují faktory genetické a vliv zevního prostředí. Dietním vlivům se přikládá významná role. Vysoký obsah tuků a nízký obsah vláknin v potravě jsou jedním z pravděpodobných etiologických faktorů a stejně tak i vysokokalorická strava (tuky, sacharóza). Na druhé straně byl prokázán protektivní vliv kalcia v potravě, které váže tuky a žlučové kyseliny, a tím interferuje s hyperproliteračním působením těchto látek. Vitaminy A, C, E a selen působí jako antioxidanty, chrání před toxickým účinkem volných kyslíkových radikálů a ty inhibují kancerogenézu.
Dále byl prokázán vyšší výskyt kolorektálního karcinomu v případě některých zaměstnání, kde zaměstnanci přicházejí do styku s některými chemikáliemi (organickými rozpouštědly, barvami a barvivy, zpracováním azbestu). Co se týče genetiky, monogenně podmíněné syndromy tvoří až 15 % všech nádorů tlustého střeva (familiární adenomatózní polypóza, hereditární nepolypózní syndromy kolorektálního karcinomu).
Má toto onemocnění stoupající tendenci?
Z hlediska výskytu je kolorektální karcinom v současné době třetím nejčastějším maligním nádorem ve světě. Uvedené faktory podporující vznik karcinomu se zřejmě stále více uplatňují i v České republice a znamenají, že v současné době soupeříme s Maďarskem o prvenství ve výskytu a v letalitě u kolorektálního karcinomu. V roce 2010 se v České republice očekává více než 8 300 nově diagnostikovaných pacientů s kolorektálním karcinomem, úmrtnost až 4 500 osob a růst prevalence tohoto onemocnění na 51 000. S tím souvisí i narůstající význam časné diagnostiky onemocnění, která je spojena s realizací sekundární prevence a screeningem kolorektálního karcinomu.
Bohužel stále často léčíme nemocné již s pokročilým onemocněním, které se projeví klinickým obrazem náhlé příhody břišní (neprůchodností střeva, perforací střeva se zánětem pobřišnice anebo krvácením do trávicí trubice) či až klinickou symptomatologií metastáz. V neposlední řadě vzhledem k prodlužujícímu se věku nemocných se na zvyšování počtu kolorektálních karcinomů podílí i věk, protože s vyšším věkem stoupá riziko vzniku nádorových onemocnění. Máme i vlastní zkušenost s vyšším počtem starších nemocných s kolorektálním karcinomem, které jsme v posledních letech operovali.
Jak se léčí nespecifické střevní záněty?
U primárních nespecifických střevních zánětů hraje nadále významnou roli konzervativní léčebný postup, tj. dieta, a medikamentózní léčba.
Je více možností léčby?
Pro nemocné s těžkým průběhem se vznikem komplikací a při selhání konzervativního postupu je indikována chirurgická terapie. U ulcerózní kolitidy je pak řešením resekce celého tlustého střeva, někdy i s konečníkem (proktokolektomie), což znamená nutnost definitivního střevního vývodu (ileostomie). U Crohnovy choroby je rozsah resekce střeva dán lokalizací postižení zánětem a vzniklých komplikací (píštělí, stenóz). Důležité je však vědět, že i po operaci může dojít ke vzniku recidivy onemocnění ve zbylé části trávicí trubice. U divertikulární choroby tlustého střeva spočívá léčba v úpravě stravy (zbytková dieta s dostatkem vláknin). Při zánětu divertiklů je nezbytná antibiotická léčba a při komplikacích zánětu (abscesu či perforaci divertiklu se zánětem pobřišnice) chirurgická léčba. Provádí se resekce postiženého úseku střeva a vzhledem k pokročilosti zánětu v břiše je nezbytné provést vícedobou, tj. diskontinuitní operaci - kolostomii - a až později po dvou a více měsících obnovit kontinuitu střeva vytvořením střevní anastomózy.
Jaký je postup v léčení u kolorektálního karcinomu?
Základem léčení u kolorektálního karcinomu je chirurgická terapie. Resekce tlustého střeva a konečníku nebo amputace konečníku s odstraněním lymfatických uzlin jsou předpokladem kurability tohoto onemocnění. Ke zvýšení operability je v současné době standardně prováděno předoperační ozáření u pokročilého stadia karcinomu rekta, někdy spojené i s chemoterapií. Význam neoadjuvantní a adjuvantní terapie je i u časnějších stadií onemocnění doložen výsledky řady studií. Je však důležité uvést, že u kolorektálního karcinomu nejde jen o chirurgické řešení primárního nádoru, ale i metastáz. Kurabilita kolorektálního karcinomu je rozšířena o možnost resekce jaterních a plicních metastáz.
Je v dnešní době v oblasti chirurgické léčby tendence k miniinvazivitě?
Ano, jako u všech dalších chirurgicky léčitelných onemocnění, především v oblasti břicha a hrudníku, je snaha o miniinvazivní postup. Z jednotlivých technik miniinvazivity v léčení karcinomu rekta se dnes již standardně používá laparoskopická přední resekce, která umožní vedle obecně známých předností laparoskopické operace i adekvátní revizi lymfatických uzlin s jejich exaktním odstraněním. Technika miniinvazivního přístupu je dále rozšířena o robotickou přední resekci rekta. Laparoskopicky lze resekovat i onemocnění lokalizované v oblasti esovité kličky, a to jak nádorové, tak i nenádorové povahy (divertikulární stenóza, Crohnova choroba). K miniinvazivitě přistupuje i resekce metastáz lokalizovaných v játrech i v plicích. U karcinomu tlustého střeva v ostatních lokalizacích je zatím většinou prováděna resekce otevřenou cestou a stejně tak i při řešení recidivy nádorového onemocnění. Na závěr je však potřeba uvést, že volba operační techniky musí být vždy spojena se zajištěním radikality operačního výkonu, tj. dosažení R0 resekce, a samozřejmě i bezpečnosti nemocného.
Jaký je váš pohled na založení stomie? Ubývá trvalých stomií a přibývá spíše dočasných?
Založení stomie má stále své jasně definované indikace. Jde především o možnost derivace střevního obsahu při akutní operaci na tlustém střevě, kdy primární střevní anastomóza je zatížena vysokým rizikem dehiscence. Zvláště se to týká pokročilého zánětu pobřišnice při perforaci tlustého střeva nebo i při rozsáhlé resekci - subtotální kolektomii pro stenozující nádor levého tračníku nebo rekta. Nesmíme zapomenout ani na další indikace, které souvisejí např. s tupým i penetrujícím poraněním aborální části trávicí trubice. Další skupinou nemocných, kde je stomie provedena jako definitivní, jsou inoperabilní stenozující karcinomy kolorektální, a dále se provádí u nemocných s nádorovým a nenádorovým onemocněním po rozsáhlých resekcích (např. totální proktokolektomie u ulcerózní kolitidy).
Odpovědět na to, zda ubývá trvalých stomií a přibývá dočasných, lze jen velmi těžko. Snad můžeme říci, že i podle údajů z naší poradny pro stomiky při Chirurgické klinice Fakultní nemocnice Královské Vinohrady se počet obou skupin nemocných významně nemění.
Kolik je v České republice stomických pacientů?
Přesný počet neznám. Snad mohu odvozovat zase podle počtu stomicky nemocných, kteří jsou zaregistrováni v naší poradně. Průměrně máme při spádové oblasti Prahy 3 a 10 ročně 270 stomicky nemocných. To je počet udávaný na zhruba 350 000 obyvatel. Pokud bychom měli uvedené číslo vztáhnout na celou republiku, jde o více než 8 000-9 000 nemocných. Je to ale samozřejmě jen spekulace. Na druhou stranu při zvyšujícím se počtu nemocných především s nádorovým onemocněním tlustého střeva a konečníku je uvedený počet spíše na dolní hranici.
Jak je o tyto pacienty postaráno ze strany zdravotnického personálu?
Jistě je zásadní, že v rámci všech větších chirurgických pracovišť je zajištěna péče o stomické pacienty v poradnách pro stomiky, tzv. stoma poradnách. Poradnu vede zdravotní sestra specialistka, která je vyškolena v péči o stomicky nemocné. Pravidelně s těmito pacienty komunikuje a řeší jejich problémy, včetně výběru stomické pomůcky i edukace v péči o stomii. Není to jednoduchý úkol. Nejde jen o technickou část, ale především i o řešení některých vážných psychologických aspektů, které jsou s touto péčí spojeny. Nesmíme zapomenout ani na sociální stránku, např. další uplatnění a pracovní zařazení nemocných se stomií.
Používáte při léčbě stomií výrobky společnosti B. Braun?
V České republice je registrován stomický program několika společností. V naší poradně již několik let používáme ve většině indikací jak u kolostomií, tak i ileostomií stomické pomůcky B. Braun. Díky vývoji v péči o stomie včetně nových přípravků je sortiment společnosti B. Braun k pokrytí komplexní péče o stomie aborální části trávicí trubice dostatečný. Jde o program pro nemocné s dočasnou i trvalou stomií.
Kdybyste měl srovnat péči o stomické pacienty před dvaceti lety a nyní - v čem vidíte největší rozdíl?
Rozdílů je řada. Především vývoj v technice péče o stomii s novými přípravky usnadňuje denní režim nemocného. Dále i současná organizace péče v rámci poraden pro stomiky znamená výrazné zlepšení této péče. K tomu patří i další edukace zdravotnického personálu, která je organizována jednotlivými společnostmi. B. Braun zajišťuje takovou vzdělávací akci pro celou Českou republiku v rámci Aesculap Akademie. Odborná úroveň tohoto sympozia je velmi dobrá. O tom svědčí také velká účast lékařů i zdravotních sester. Pravidelná komunikace specializovaných zdravotníků se závažně nemocnými se stomií je jediným správným řešením pro dostatečnou péči o nemocné.
