Optimální anestezie pro pacienty s obezitou

Vyhnout se vysokým dávkám opiátů

Multimodální anestezie, jeden z nejmodernějších anestetických perioperačních postupů, umožňuje lepší kontrolu bolesti, rychlejší zotavení a snížení rizika komplikací. Právě s nimi souvisí jeden z cílů tohoto přístupu, totiž vyhnout se vysokým dávkám a toxickým projevům léčiv, jako jsou například opiáty. „Opioidy mají z látek používaných v anestezii nejzávažnější nežádoucí účinky, ale nejde jen o ně. Riziko projevu nežádoucího a toxického působení stoupá s jakýmkoliv lékem, který používáte osaměle nebo jednotlivě a ve vysokých dávkách. Opioidy nás trápí proto, že mezi jejich nežádoucí účinky patří i útlum dechového centra, zvracení a nevolnosti. Jsou histaminogenní, takže může dojít k bronchospasmu, navíc zpomalují i peristaltiku střev,“ vysvětluje MUDr. Milan Hrobský, anesteziolog ze společnosti Anesthesia s.r.o.                            Multimodální anestezii lze aplikovat pro všechny pacienty, nejvíce z ní ale profitují pacienti trpící obezitou anebo pacienti, kteří jsou staří, křehcí a  podstupují velký náročný výkon. Obezita je závažné onemocnění, které postihuje celý organismus. Často ji doprovází metabolický syndrom. Ten zahrnuje řadu poruch a nemocí, od vysokého tlaku a diabetu až po dyslipidémii. Společné mají i to, že všechny postihují cévy, které zásobují veškeré jednotlivé orgány.

Pacient s obezitou je vždy nestandardní

U obézního pacienta je z hlediska podání anestezie zásadní problém právě obrovský podíl tukové tkáně. „Pokud dávkujeme léky a chceme, aby fungovaly v cílových orgánech, musíme je nadávkovat přes tu tukovou tkáň, protože po aplikaci léku do nitrožilního systému se začne rozpouštět v celém těle, včetně tukové tkáně. Účinek je nejdříve opožděný, protože se tuková tkáň musí nasytit. A na konci výkonu, když snižujeme koncentrace léčiv nebo je úplně vypínáme, tak musíme počkat na vstřebání léku z tukové tkáně. Proto je efekt opožděný a prodloužený,“ říká Milan Hrobský. Zásadní je, že při vědomí, tedy na začátku operace anebo pak po probuzení, jde o bezpečnou fázi. Druhá bezpečná fáze je v adekvátní hluboké anestezii. Naopak nebezpečná je mělká fáze, tedy při průchodu ze stavu vědomí nebo bdělého stavu do stavu bezvědomí, a naopak, tedy při vyvádění z anestezie. Tehdy pacient není při vědomí, ale má zachované reflexy. Podle anesteziologa to jsou ty kritické momenty, kdy hrozí nejvíce komplikací a měly by být co nejkratší. A právě kvůli třetímu kompartmentu v podobě tukové tkáně se prodlužují. Používané léky tedy mají mít velmi krátký biologický poločas, skvělou řiditelnost - a právě to zlepšuje multimodální anestezie.

Pomocník při bariatrických operacích

Bariatrickým pacientům se doktor Hrobský věnuje deset let, multimodální anestezii déle než dva roky, a to s nadšením a naplno. Rád se učí nové věci a dokonalejší postupy, ale jako správný nadšenec pro dobrou věc o ní také šíří povědomí odborné veřejnosti a edukuje kolegy. Připomíná, že moderní postup není jenom o tom použít co nejméně opiátu a nahradit je různými léky. U anestezie pacientů s obezitou je celá řada věcí složitější než u jiných, ať už jde o předoperační přípravu,  polohování pacienta, nastavení ventilace, dávkování svalové relaxace, monitoraci a hlavně interpretaci výsledků. Individualizace anestezie u pacienta s obezitou je prostě jiná disciplína než standardní výkon u jinak zdravého pacienta. Velmi specifické je u nich i nastavení umělé plicní ventilace.

Dávky léčiv se při anestezii vypočítávají i pomocí matematických modelů, přístroj podle údajů o pacientovi určí i nejen čas nezbytný k distribuci vstupní dávky, ale i další množství a kontinuitu podání. Děje se to pomocí lineárních dávkovačů. „Farmakokinetických modelů je celá řada. Tím nejnovějším je model Eleveld, který je přímo vyvinutý pro pacienty s obezitou. A protože my se zaměřujeme na bariatrické operace, tak tímto modelem v lineárním dávkovači Space^plus disponujeme. Výhodou tohoto modelu je, že mnohem lépe respektuje tříkompartmentový model, tedy tukovou tkáň,“ vysvětluje anesteziolog. Model oproti těm starším podává úvodní dávku mnohem rychleji. Látka se tak v organismu rychleji distribuuje a dříve je jí nasycená tuková tkáň. Kontinuální udržovací infuze je naopak mnohem pomalejší, protože model počítá s tím, že část léku se uvolňuje z tukové tkáně. Jde o vynikající pomocníky, ale ne o náhradu anesteziologa. Ani nejmodernější dávkovače s nejdokonalejším software při operaci plně nenahradí odpovědnost, zkušenost a erudici lékaře anesteziologa. Ještě stále jsou a budou zapotřebí jeho zásahy.

AI anesteziologovi pomůže, ale nenahradí ho

Celá řada přístrojové a monitorovací techniky se na zdravotnických pracovištích při anestezii používá rutinně a anesteziologové si už bez nich svoji práci asi ani nedovedou představit. Samozřejmě ale existují i technologie, které umí ještě něco významného navíc, ale zatím se tady nedostaly do rutinního používání.

„Můžeme například měřit i srdeční výdej přímo/nepřímo a další parametry. Líbilo by se mi, kdyby se tyto monitorace časem staly běžnější nebo běžnou praxí. S nimi bychom pokročili zase o krok dál, pokud jde například o dávkování léčiv s ohledem na hemodynamické parametry nebo srdeční výdej a tak dále. U farmakokinetických modelů bych uvítal, kdyby dostávaly informaci ještě z jiných monitorovacích přístrojů, aby si udělaly lepší obrázek o pacientovi a uměly ještě lépe individualizovat dávku a uměly i lépe reagovat třeba na změny parametrů během operace,“ přeje si doktor Hrobský.

I v medicíně se stále dynamičtěji rozvíjejí možnosti umělé inteligence. To se samozřejmě týká i tak „technického“ oboru, jako je anesteziologie. Doktor Hrobský o tom nepochybuje: „Umělá inteligence už i ve zdravotnictví má své nezastupitelné místo, ale ještě stále má velkou míru chybovosti. To bohužel brání k tomu, aby byla implementována do běžné praxe. Ale AI je určitě budoucnost.“