Pokroky a výzvy v léčbě Parkinsonovy choroby

Parkinsonovou chorobou trpí v Česku podle odhadu neurologů 30 000 až 50 000 lidí. Zatím se nedá vyléčit, ovšem symptomatická léčba jde rychle dopředu. Jaké jsou nejmodernější trendy v léčbě? Kam kráčí výzkum a jak jsme na tom s léčbou v Česku? O tom mluvíme s přednostou Neurologické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze profesorem Robertem Jechem.

Začněme otázkou přímo na vás. Jak jste se dostal k neurologii?

Problematikou neurodegenerativních chorob jsem se začal zabývat už během studií na medicíně, když jsem začal chodit na neurologickou kliniku za profesorem Růžičkou.

Jak v současnosti probíhá diagnostika Parkinsonovy nemoci?

Diagnostika je založená na pozorování klinických projevů. Základní příznaky jsou čtyři. V první řadě se u pacientů objevuje zpomalení pohybu. Druhým příznakem je ztuhlost, kterou pacient může vnímat bolestivě, jako stah svalů. Třetím znakem je asymetrický klidový třes, který se manifestuje, když má pacient ruce volně v klíně nebo ruce visí podél těla. V okamžiku, kdy člověk začne hýbat rukama, třes zmizí. Čtvrtým příznakem je porucha stability stoje a chůze, pacienti mívají typickou šouravou chůzi s krátkými krůčky.

Od prvních příznaků k vyslovení diagnózy to bývají obvykle měsíce až roky. Některé příznaky na počátku nemoci jsou dost nespecifické – může to být únava nebo třeba zácpa, porucha čichu, a pak také porucha chování v REM spánku. To je příznak, na který pacienta obvykle upozorní jeho partner, který si takového chování ve spánku všimne.

Dá se genetickým vyšetřením rozpoznat, zda pacient onemocní Parkinsonovou chorobou?

Pouze u malého počtu pacientů. Geneticky je podmíněno kolem pěti až sedmi procent pacientů s Parkinsonovou nemocí. Mnohem větší pravděpodobnost genetického původu nemoci je u pacientů, u nichž propukla v mladším věku. U nich má smysl genetické vyšetření provádět. U starších pacientů vzniká choroba vlivem toxických látek ze zevního prostředí, zejména látek, které se používají v zemědělství – herbicidy, insekticidy, pesticidy.

Jaké možnosti léčby současná medicína nabízí?

V první řadě máme léčbu farmakologickou, která se nasazuje až v momentě, kdy pacient říká, že potřebuje pomoci. Je to bohužel léčba symptomatická – dokáže nahradit deficit dopaminu, ale nedokáže zvrátit samotný proces neurodegenerace. S léčbou se mohou pojit určité problémy. Jeden typ souvisí s kolísáním stavu hybnosti během dne. Pacient je chvíli ztuhlý, nehybný, ale ve chvíli, kdy je hladina dopaminu příliš vysoká, má plápolavé, náhodné pohyby, říkáme tomu chorea. 

Na první pohled to vypadá, jako by byl opilý. Druhý typ jsou neuropsychiatrické projevy, konkrétně třeba zvýšená impulzivita. Standardizovanou léčbou střední fáze je chirurgická léčba. Není jednoduché takový zákrok provést, spočívá v umístění elektrod do přesně definovaného místa, kterým je nejčastěji subtalamické jádro, což je velice drobná struktura. 

Tyto operace by mělo podstoupit 20–30 % pacientů, ale skutečná čísla jsou mnohem nižší. Problém tkví především v tom, že pacienti přicházejí často až v příliš pokročilém stadiu onemocnění, dále se pro toto řešení ne každý pacient rozhodne. Je to přeci jen operace mozku. Kousek té operace jsem viděla a chápu, že to pro pacienta není jednoduché rozhodování i proto, že je při operaci při vědomí. 

Co tedy musí pacient vše absolvovat?

Operaci provádíme ve stavu bdělosti, abychom viděli efekt hned na operačním sále. Kdyby byl pacient v celkové anestezii, nemohli bychom si udělat korekci umístění elektrody. Je to pro pacienty nepohodlné, ale když pacient dopředu ví, co a proč se děje, snáší to lépe. Mozek nebolí. Provádí se čistě lokální anestezie v oblasti kůže, návrtů. A vždy je na sále někdo, kdo s pacientem komunikuje, aby ho uklidnil a vysvětlil mu, co se bude zrovna dít.

Jaká je životnost takového systému? A znamená to, že pacienti nemají žádné příznaky?

Stimulátor vydrží z důvodu kapacity baterií něco mezi čtyřmi a pěti lety, ale pak se mění pouze stimulátor, elektrody zůstávají. Ohledně příznaků je třeba si uvědomit, že i v případě chirurgické léčby se jedná zase o symptomatickou léčbu, neurodegenerace v pozadí běží dál. Když tu stimulaci vypnete, příznaky se zhorší. 
Jsou i příznaky, na které je hluboká mozková stimulace krátká. A pak nastupují další léčebné podpůrné metody, zejména fyzioterapie. Pro pacienty je velmi důležitý pohybový režim. Kdo se hýbe, má daleko větší pravděpodobnost pomalejší progrese.

Jaké jsou aktuální novinky v léčbě, na čem pracujete? 

Již několik let implantujeme pacientům takzvané směrové elektrody, díky nimž jsme schopni do značné míry kompenzovat určité nepřesnosti v chirurgickém umístění elektrod tím, že nasměrujeme proud tím směrem, kterým potřebujeme. Druhým benefitem je používání stimulátorů, které mohou nejen stimulovat, ale i nahrávat aktivitu. To už je jenom krok od toho, aby se mohl simulátor vypínat a zapínat dle aktivity v mozku. Doposud je stimulátor natvrdo zapnut a my rozhodujeme, s jakou intenzitou místo stimulujeme. 

Nová generace byl ale měla spínat, až když v daném místě rozpozná určitou aktivitu. Z experimentálních studií se jeví, že tento způsob stimulace je účinnější, než když stimulátor běží natvrdo pořád stejně. 
V blízké době budeme moci pacientům také nabídnout podkožní podávání Levodopy, které je daleko pohodlnější než podávání formou pumpy do tenkého střeva. 

Pacient tedy nebude muset podstupovat velký chirurgický výkon, který s tímto býval spojený. Ve výzkumu se nyní soustředíme na pacienty v riziku, v prodromální fázi Parkinsonovy choroby. Tam, kde už došlo k devastaci, těžko nahradíte neurony, protože centrální nervový systém má velmi omezenou kapacitu regenerace. Ale měli bychom se snažit do budoucna zasahovat ve fázi, kdy nemoc ještě nepropukla. 

Co byste řekl, že je hlavní výzva pro českou zdravotnickou veřejnost právě ve vztahu k Parkinsonově nemoci? 

V první řadě je potřeba vlastně bojovat s mýtem, že Parkinsonova nemoc, ačkoliv se jedná o neurodegenerativní onemocnění, je totéž, co Alzheimerova nemoc. K Parkinsonově nemoci také patří kognitivní deficit a rozvoj demence, ale rozhodne ne v takové míře, jako je to u Alzheimerovy nemoci. Alzheimerova nemoc je skutečně problém paměti, sebeobsluhy a neurodegenerace, která postihuje obecně kognitivní funkce. 

U Parkinsonovy nemoci jsou postiženy kognitivní funkce až na třetím nebo čtvrtém místě. Tady se jedná o poruchu motoriky. Pak je třeba vysvětlovat první příznaky Parkinsonovy nemoci nebo prodromální příznaky, a hlavně zdůrazňovat, že intervenční léčba Parkinsonovy nemoci spočívající v hluboké mozkové stimulaci je léčba již středního stadia nemoci. Nejdůležitější je, aby pacientům byla nemoc diagnostikovaná včas a pacienti, aby se nebáli a začali s aktivní léčbou co nejdříve. 

Ptám se na to vždycky každého hosta. Jak vidíte Parkinsonovu nemoc v období za 30 až 50 let? Kde si myslíte, že bude?

Doufám, že nastane průlom, kdy budeme mít k dispozici léčbu, která zastaví progresi. Bohužel není jedna Parkinsonova nemoc, dělí se na určité typy, některé jsou geneticky podmíněné. Cílená biologická léčba pro tyto úzké skupiny pacientů by mohl být ten průlom, který se možná podaří uskutečnit. Potom jsou techniky, které by mohly zpřesnit hlubokou mozkovou stimulaci, místo elektrické stimulace mozku by se použila světelná stimulace. 

To předpokládá instalaci světločivých pigmentů přímo do stěny těch nervových buněk pomocí inaktivovaných virů, které nesou zároveň gen pro tvorbu pigmentu, které máme v oku. Jinými slovy ty neurony začnou vidět světlo, a podle toho mohou být potom stimulovány. Zatím to funguje u některých zvířecích modelů. Co bude možné u člověka samozřejmě nevím, je to poměrně složité jak technicky, tak eticky.