Je v laparoskopické chirurgii vše zapomenuto a odnaučeno?
Šití a uzlování s dlouhými laparoskopickými nástroji jsou bezpochyby velmi obtížné soustavy pohybů, kterým by se chirurgové velmi rádi vyhnuli. K tomu se přidává psychologický moment, že manuální zručnost operatéra v otevřené chirurgii může zůstat schovaná in situ, zatímco u laparoskopie je na všech monitorech viditelná i pro další osoby na operačním sále. Zde chirurgovi na pomoc přispěchal průmysl a vyvinul převratné přístroje na svorkování a zavírání, které manuální rutině dodaly moderní high-tech. Tyto inovace bezpochyby postupy usnadnily, vedly však také k tomu, že klasické techniky šití nebyly do laparoskopické chirurgie převzaty nebo pro ni přizpůsobeny. Veškerá energie se spíše zaměřila na vývoj náhradních technik uzlování, pomocných přístrojů a různých druhů extrakorporálních uzlů. Nyní zažíváme renesanci intrakorporálních technik uzlení a návrat k původním chirurgickým ctnostem. Paradoxně to způsobilo ono bouřlivé rozšíření laparoskopických metod.
Kdyby laparoskopické operace mohly být opatřeny stupnicí dle používaných manuálních technik uzlení, pak by totiž:
- operace I. stupně jako cholecystektomie, adrenalektomie nebo resekce tlustého střeva byly proveditelné bez rutinních technik šití;
- operace II. stupně, k nimž patří minimálně invazivní operace hernií a resekce rekta, stále vyžadovaly příležitostné stehy;
- u operací III. stupně se šití používalo vždy, jednalo by se o fundoplikace, rektopexie, chirurgie vředů a perforace a především chirurgie obezity.
Který mladý chirurg nemá ctižádost dosáhnout nejvyššího stupně laparoskopické odbornosti? Pokud ale chce dosáhnout stupně třetího, musí se na operacích druhého stupně naučit perfektně ovládat své tělo a pak se teprve může odvážit na zákroky stupně třetího.
Intrakorporální technika uzlení
Pouze intrakorporální techniky uzlení dovolují bezpečné, rychlé a z hlediska nákladů výhodné aretování vlákna. Je to tedy ta správná technika, kterou je nutno se naučit. Stejně jako když si na začátku chirurgické kariéry musíte nastudovat a opakovat potřebné chirurgické postupy tak dlouho, až je dokážete přehrávat bez velkého přemýšlení. Abyste však neztroskotali na nedostatečné zručnosti zvětšené na videomonitorech, je tu několik rad, které byste v operačních naukách marně hledali.
Ve svých operačních kurzech se řídím šesti zlatými kroky. Těchto šest zlatých kroků je zárukou bezpečného uzlu i v obtížných podmínkách (velké napětí tkáně, úzký prostor) a nejvyššího uznání všech diváků u monitoru. Tyto kroky jsou provléknutí - uchopení - umístění - tančení tanga - uchopení - utažení. Těžko se to pamatuje? Tak zkuste P U U T U U. ještě se to pořád těžko pamatuje? Co třeba takto: Pan Uhlíř Uklízí Těžce Ukradené Uhlí.
Optimální příprava podmínek
Základním předpokladem je optimální příprava podmínek. Potřebujete dva jehelce, neboť v jejich pracovních branžích se vlákna nezachytávají. Šití a uzlení vyžadují krouživé pohyby v podélné ose nástrojů, které se optimálně provádějí pouze v loktech při neohnutém zápěstí. Operatér a trokary musí zaujmout odpovídající pozici. Operatér stojí tak vysoko, aby ramena a zápěstí byla uvolněná a předloktí by mělo být ohnuté v úhlu 60° a rotováno mírně dovnitř.
Úhel mezi jehelci je v ideálním případě 60°. Délka vlákna u jednotlivých uzlových stehů měří 15 cm; ve fázi učení by na každý uzel mělo být podáno nové vlákno. Výpočet ideální délky vlákna u pokračujícího stehu je zatím obtížnější.
Krok 1: Provlékání vlákna
Směr stehu je vždy napříč k obrazu, anastomóza musí být tedy nastavena podélně. Praváci (pro které zde bude popsán postup) uchopí jehlu pravou rukou a povedou steh zprava doleva. Jehlu při výstupu převezme levá ruka a vykroutí ji z tkáně. Jehlu nyní položte a tahejte vlákno ručkováním oběma rukama skrze tkáň tak dlouho, dokud na protistraně nezbývají více než cca 2 cm. „Odhazování“ jehly je velice důležité, pokud nechcete prudkými pohyby branže s ještě upnutou jehlou způsobit poranění okolních struktur.
Krok 2: Uchopení jehly
Jehlu po provléknutí vlákna uchopte branží na volném konci vlákna, nyní tedy pravou rukou. Jehlu uchopte na přechodu distální a střední třetiny, branži nástroje s jehlou ale zatím nearetujte.
Krok 3: Umístění jehly
Jehlu nyní umístěte přímo před konec vlákna. To vyžaduje dobrou interpretaci hloubky prostoru ve 2D obrazu na monitoru.
Volné branže jehelce (zde levá ruka) uchopí vlákno asi 2 cm za jehlou. Nyní se vlákno s jehlou napne
a branže jsou vtaženy zpět do trokaru. Tím se smyčka vlákna položí ve směru volných branží a zároveň se dosud nezaaretovaná jehla v branži otočí tak, že poslední třetina základny vlákna ukazuje ve směru osy volných branží jehelce. Nyní můžete branže jehelce zaaretovat.
Krok 4: Tančení tanga
Volné branže jehelce strčíme do zaoblení jehly a otočíme s minimálními výkyvy třikrát kolem jehly směrem doleva nebo doprava. Zrak přitom není zaměřen na vlákno, ale výhradně na jehlu. Jemným otáčením branží jehelce kolem základny jehly připomíná „tanec tanga“, vlákno je tak automaticky navinuto na branže jehelce. Laparoskopickým standardem je trojitý laparoskopický uzel, který je vždy stabilnější než dvojitý na rozdíl od ručně vázaného uzlu, který se naopak nemůže v důsledku permanentního napětí rozvázat. Pokud je aproximovaná tkáň v příliš velkém napětí, jako např.
u hiatoplastiky, pak je na místě dokonce čtyřnásobný uzel.
Krok 5: Uchopení konce vlákna
Nyní máme vlákno třikrát obtočeno kolem volných branží jehelce a podél jehly ho vsuneme do hloubky, kde můžeme okamžitě bez výkyvů nástroje uchopit volný konec vlákna, před kterým se jako v kroku 4 jehla zastavila. Uchopíme tedy konec vlákna a protáhneme ho při vytahování jehelce skrze navinuté smyčky. Krátký volný konec vlákna umístíme na protistraně (zde vlevo) a odložíme jehlu. Vlákno je nyní překřížené.
Krok 6: Utažení vlákna
Volná ruka (zde pravá) vytáhne vlákno přímo za jehlou ke straně a uzel utáhne. Nesmíte tahat za krátký volný konec, abyste si zachovali dostatečnou délku pro následující ovinutí. Oba nástroje musíte zároveň zanořit hlouběji, aby se pak uzel po silném utažení položil ploše na tkáň, neboť pouze tak se vám podaří citlivá adaptace.
Protismyčka
Opakujte kroky 2 až 6 pro protismyčky, ale obráceně, neboť jehla a konec vlákna nyní musí ležet na opačné straně (zde jehla vlevo a vlákno vpravo). Místo trojité smyčky nyní zvolíme dvojitou, která lépe naléhá na první. Musíte bezpodmínečně dávat pozor na to, abyste vlákno drželi vždy uvolněné a vyhnuli se jakémukoliv tahu při provlékání, protože jinak se první smyčka může uvolnit a při příslušném napětí tkáně rozvázat. Nyní jasně vidíte, proč je přesné sledování kroku 4 tak důležité. Pouze když konec vlákna zásadně nepřesáhne 2 cm, máte v následujícím kroku dostatek délky vlákna pro vytvoření kličky při tančení tanga (krok 5). Přes druhou smyčku založíte ještě třetí, tedy dvojitou smyčku.
Shrnutí
Pro laparoskopii je popsáno několik technik uzlení. Autor se ve svém osobním vývoji a svých mnoha operačních kurzech seznámil se zde představenou metodou jako bezpečnou, rychle osvojitelnou a ve všech obtížných situacích použitelnou. Rozdělením komplexní soustavy pohybů na jednotlivé kroky si je můžete nacvičit a pak v klinických situacích je úspěšně navázat.
S přibývající rutinou uzlení se jednotlivé pohyby spojí do elegantního, plynulého pohybu, kterým můžete intrakorporálně uzlit stejnou rychlostí jako v klasické otevřené chirurgii. Pak se laparoskopický uzel opět stane původní chirurgickou samozřejmostí a laparoskopista se bude považovat za plnohodnotného chirurga.
