Zdraví nepřijde samo ani není zadarmo

O epidemii cukrovky se hovoří už delší dobu. V České republice už diabetem trpí každý desátý člověk a křivka bude minimálně do roku 2030 zcela jistě růst. „I když se léčba cukrovky vyvíjí velmi rychle, je nutné, aby společnost přijala fakt, že zdraví nepřijde samo ani není zadarmo. Každý musí začít u sebe,“ říká předseda České diabetologické společnosti a vedoucí lékař Diabetologického centra Všeobecné fakultní nemocnice v Praze prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D.

Pane profesore, jsme národ cukrovkářů?

Ne, cukrovka silně útočí po celém světě. Nejsme na tom nejlíp, ale ani nejhůř.  Riziko, že onemocníte diabetem, je samozřejmě v Česku poměrně velké. Průměrně je desetiprocentní, ale s věkem stoupá až třeba přes dvacet procent. Trend je, že se cukrovka posouvá do mladších věkových kategorií. Do budoucna bude představovat obrovskou socioekonomickou zátěž pro celou společnost.

Čím to je, že je u nás výskyt diabetu tak vysoký?

I když jsme po revoluci získali přístup k moderním lékům a k moderním léčebným strategiím, neseme si s sebou nepříjemné dědictví minulosti. Dnešní starší ročníky vyrůstaly v době, kdy nebylo úplně běžné převzít zodpovědnost za své zdraví a proaktivně se snažit, abychom se ve zdraví dožívali vysokého věku. 

Kterou zemi bychom mohli mít jako vzor? 

Premiantem je Švýcarsko, kde mají opravdu vysoký věk dožití a relativně nízký zdravotní handicap spojený s vysokým věkem. My musíme působit na mladší generace, aby pochopily, že zdraví nepřichází s vyšším věkem samo a ani není zadarmo. 

Vy sám na tom pracujete? 

Snažím se (smích). Obecně jde o to mít přiměřený příjem energie, hýbat se, jíst základní suroviny bez sekundárního zpracování, například do podoby uzenin, a nekouřit. Dost často ke mně přijde starší pár, kdy žena muži diabetikovi říká: „A musíš teď odpočívat.“ Ale já říkám, neodpočívejte a hýbejte se. Zachováte si déle soběstačnost a vyšší kvalitu života. Zátěž stimuluje i nemocné pacienty. Oddat se odpočinku příliš brzy je prostě velice nezdravé.

Vraťme se k cukrovce. Co říkají čísla?

V Česku je nyní zhruba 1,1 milionu lidí s cukrovkou. V roce 2030 jich bude určitě ještě o 200 tisíc víc. No a když k tomu přičteme lidi s tzv. prediabetem, kteří ještě cukrovku nemají, ale není to u nich zcela v pořádku, jsme někde na čísle kolem 2 milionů lidí. Proti průměru EU, kde se výskyt cukrovky pohybuje kolem 9 % populace, jí máme v Česku víc. Proti jiným státům jsme na tom ale relativně dobře. Turecko nebo Egypt měly čísla kolem 12–13 % výskytu už před deseti lety.  

Říká se, že léčba jednoho cukrovkáře stojí zhruba 26 000 korun, což je 20 miliard za rok. Tedy zhruba 10 % všech nákladů na zdravotnictví v Česku. Platí to stále? 

Ta čísla už jsou vyšší. Ano, cukrovka je z celospolečenského hlediska drahá diagnóza. Co se týče nákladů na jednoho pacienta, záleží na tom, jak je pacient léčen. Nám u velké části pacientů stačí používat nejjednodušší levné léky, jako je medformin. Pak máme ale skupinu osob, u kterých používáme nejmodernější léky, a cena potom vzrůstá mnohonásobně. 

Dostane se nejmodernějších léčba ke každému?

Nejdůležitější je, aby se k lidem, kteří potřebují moderní léčbu, dostala tato léčba včas, ve správný moment. Aby mohla působit i dál preventivně. A to se myslím děje.  Obecně nejdražší jsou hospitalizovaní pacienti, kterých je samozřejmě řádově méně než těch nehospitalizovaných, ale stojí až 60 % všech nákladů na léčbu cukrovky.  Nám by se více líbilo, kdybychom mohli více investovat do léčby, která bude pacientům prodlužovat období kvalitního života a její výsledek bude i preventivní, aby nemuselo docházet k hospitalizacím. To bude generovat určitou úsporu. Obecně se ale domnívám, že se v současné době na léčbě diabetu příliš ušetřit nedá.

Když mluvíte o moderních lécích, máte na mysli glifloziny? O nich jste sám v minulosti řekl, že byste byl rád, aby je dostávalo více pacientů…

V současnosti máme dvě lékové skupiny, které mají obrovský význam pro moderní léčbu diabetu. Jsou to jednak léky založené na inkretinovém principu. U těchto léků v budoucnu očekáváme nové objevy, které budou mít výrazný prospěch pro pacienta z hlediska snížení hladiny cukru a hmotnosti. A pak tady máme ony glifloziny. Jejich současný benefit spočívá v tom, že kromě snížení hladiny cukru v krvi mají význam pro ochranu ledvin a srdce. Jde to tak daleko, že se ukazuje, že ani nezáleží na tom, zda pacient má nebo nemá diabetes, a že vlastně chrání srdce a ledviny i u pacientů bez diabetu.

Není to ale přeci tak, že by měl zdravý člověk užívat tyto léky, nebo ano?

Určitě nejsme tak daleko, že bychom tyto léky přidávali do pitné vody, i když i takovéto myšlenky samozřejmě čas od času přicházejí. Nedokážeme zatím dobře identifikovat pacienty, kteří mají zatím úplně normální parametry, ale časem se u nich projeví tendence k selhání ledvin nebo srdce. Ačkoliv pacient nepociťuje žádné omezení, laboratoř už umí říct, že u něj nějaký problém vzniká. Přesně v ten moment musíme myslet na to, co můžeme udělat do budoucna. Když neuděláme nic, ledviny většinou časem ztratí svou filtrační schopnost a stejné je to se srdcem. Proto je prevence tak  extrémně důležitá. 

Kolik lidí s cukrovkou vlastně trpí onemocněním ledvin? 

Platí, že čím starší cukrovkář, tím větší riziko onemocnění ledvin. Máme víceméně nepřesné odhady. Nějakou formu onemocnění ledvin má kolem 30–40 % cukrovkářů, takže se určitě pohybujeme ve statisících, tedy řekněme mezi 350–400 tisíci pacienty, a tento počet bude růst stejně jako počet lidí s cukrovkou.

Dá se s tím nepříznivým trendem něco dělat?

Diabetologie je preventivní obor, takže nám jde hlavně o to, aby pacienti nedospěli do stadií, kdy jim komplikace budou omezovat kvalitu života a budou jim život zkracovat. Když dnes začínáme léčit cukrovku, již neodkládáme léčbu pomocí tablet nebo inzulinu. Dříve jsme čekali a pacientovi domlouvali, aby změnil životosprávu. Dneska to jde ruku v ruce, protože víme, že životospráva pomáhá efektu léčby, ale sama o sobě efektivní není. Mimo cukru musíme snižovat na určité cílové hodnoty i krevní lipidy, normalizovat krevní tlak, musíme pacienty vést k nekuřáctví. Máme tedy poměrně dost možností, co dělat, abychom zůstali na vysoké úrovni zdraví a měli dobrou kvalitu života.  

Jaká v Česku funguje spolupráce mezi nefrology a diabetology? 

Velmi dobře. I když bychom vlastně byli rádi, aby naši pacienti vůbec nefrologa navštívit nemuseli, protože to znamená už vážnější poškození ledvin. Mimo náhrady funkce ledvin využíváme často nefrologii, když máme pocit, že průběh nefropatie není u daného pacienta typický pro diabetes, a musíme vyloučit i to, že ji způsobuje nějaká jiná příčina než jenom cukrovka.

A s kardiology?

Popravdě je to pro nás novinka, protože my jsme v podstatě neměli velké interference s kardiology z hlediska léčby srdečního selhání. S příchodem gliflozinů se to trochu změnilo. Jak už jsme zmínili, mimo snižování krevního cukru také snižují riziko srdečního selhání. To samozřejmě kardiology velice zaujalo. Dokonce už dneska mají představu, že glifloziny vůbec nejsou lék pro léčbu cukrovky, ale že to je jejich lék na léčbu srdečního selhání. My jsme samozřejmě rádi, že je o tento lék takový zájem, ale stále ještě zdůrazňujeme, že primárně je to pořád antidiabetikum.

Jaké jsou ty nejaktuálnější nefarmakoterapeutické trendy v léčbě cukrovky? Co je na stole?

Tak něco je na stole, něco už zase ze stolu… Třeba se ukázalo, že nepřináší kýžené výsledky oslepování plexů laserem v počátečním úseku střeva. V ČR tuto metodu testoval IKEM a ukázala se jako neúčinná. V bariatrické chirurgii, tedy v podstatě v metabolické chirurgii, účinná je a pomáhá zejména pacientům, kteří mají vyšší stupně obezity s BMI nad 35. Farmakoterapie se však také rychle vyvíjí. 

Máte tím na mysli, že mimo již zmiňovaných gliflozinů jsou na cestě další průlomové preparáty?

Dnes již máme k dispozici léky, které mají třeba z hlediska hubnutí a poklesu cukru v krvi podobné výsledky jako metabolická chirurgie. V USA se těmito léky pacienti již léčí. Já věřím, že budou přibývat další a další léky, které budou ovlivňovat pacienty tak, že dokonce je budeme moci léčit tak trochu i proti jejich vůli.  

Jak to myslíte? 

Myslím to tak, že pacientovi klesne glykemie, i když třeba už tolik nechce. Často po medikaci pacienti přicházejí a říkají, že vlivem medikace už nemají takovou chuť k jídlu a že jim to vadí. Dřív závisela účinnost léků do velké míry na tom, zda pacient našich rad na změnu životosprávy a stravovacích návyků uposlechl.  Teď už se nám daří apetit našich pacientů snižovat i v případě, že to oni sami nechtějí, protože i když by rádi jedli více, tak už jim tolik jídla zjednodušeně nechutná.

Takže máme zázračnou pilulku na obezitu? 

Ona to není pilulka. Většinou jsou to injekce, které aplikujeme třeba jednou za týden. V tom případě skutečně dochází k poklesům hmotnosti. Zároveň ale musíme říct, že u nás zatím žádná takováto léčba není hrazená z prostředků zdravotního pojištění a že to není úplně levné.  Navíc pokud s touto léčbou skončíte a neupravíte svou životosprávu, zase naberete.

Vstupuje do diabetologie nějakým způsobem i digitální medicína?

Dá se s trochou nadsázky říct, že cukrovkáři jsou pacienti, kteří patří k průkopníkům telemedicíny. Čím dál více se rozšiřuje třeba používání senzoru implantovaného pod kůži, který monitoruje hladinu krevního cukru a informace odesílá do mobilu. Moderní aplikace dokáží pacientovi hlídat životosprávu docela dobře. Samozřejmě když on sám chce.  Do budoucna je tady jistě velký prostor pro smíšený model péče. 

A co děti a cukrovka?

Jestli má dítě v sedmi letech 40 kilo, je samý tuk a životospráva pokulhává i u rodičů, je velká pravděpodobnost, že v dospělosti bude dítě také trpět cukrovkou. Vymlouvat se na dědičnost je povrchní, protože všichni mohou ovlivnit svůj metabolismus. Jen to zkrátka některým lidem dá víc práce než jiným. Počítejme s tím, že děti budou v příštích letech stále vyrůstat v relativně toxickém metabolickém prostředí a že je třeba dbát na to, aby opravdu měly pozitivní vztah k pohybu a ke zdravému stravování.

Myslíte si, že se někdy podaří cukrovku zcela vymýtit?

Netroufám si být prorokem. Všichni hledají vypínač cukrovky, ale zatím nevidíme ani jasné obrysy toho, jak by to mělo vypadat.  Cukrovka je u nás kódována mnoha geny v různých interakcích, takže je to nesmírně složitý proces. V nejbližší budoucnosti budeme s cukrovkou hodně bojovat. Nárůsty incidence budou dominovat nad tím, že máme efektivnější léčbu. A to říkám při plném vědomí toho, že bych byl nesmírně rád, abych se dožil světla na konci tunelu.