prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM
Dieuretika a jejich působení na ledviny
Minimální diuréza je definována jako objem moči, který je schopen eliminovat dusíkaté katabolity v míře nezbytné k udržení systémové homeostázy. Tento objem je velmi individuální. Ne každá oligurie přitom vyžaduje intervenci, ale každá oligurie vyžaduje hledání její příčiny.
Z patofyziologického hlediska za oligurií v prostředí JIP zpravidla stojí snížení glomerulární filtrace, zvýšení reabsorpce vody, zvýšení tvorby ADH anebo obstrukce močových cest. Vždy bychom měli zhodnotit, zda je nemocný hypovolemický nebo hypervolemický, zda se nejedná o postrenální blokádu a jak se na oligurii mohou podílet podávané léky. V kontextu JIP jde především o NSAID, aminoglykosidy, inhibitory ACE či kontrastní látky.
Nejčastěji podávaným diuretikem v naší praxi je furosemid. Na to, že vede ke ztrátám kalia, případně k poklesu tlaku, zpravidla myslíme, při zvažování indikace podávání furosemidu bychom ale neměli zapomínat ani na jeho ototoxický efekt. Je třeba si také uvědomit, že furosemid funguje na principu „all or nothing“. Jakmile je dosažena adekvátní koncentrace farmaka v tubulech, začne fungovat − navodí diurézu – a další zvyšování dávky pak již nemá na zvýšení diurézy vliv.
Léčba furosemidem u pacientů s preexistujícím renálním selháním může působit jako rizikový faktor pro další poškození renálního parenchymu. Navození, respektive udržení diurézy furosemidem nevede ke snížení nutnosti náhrady funkce ledvin u akutního renálního selhání. Stejně tak navození diurézy furosemidem neurychluje „weaning“ z některé z dialyzačních metod.
Kombinace furosemidu s albuminem je doporučována jen v indikaci kontroly tekutinové bilance u pacientů s hypoalbuminemií.
I v intenzivní péči se můžeme setkat s rezistencí na diuretickou léčbu. Zde nám vyšší dávky furosemidu příliš nepomohou, je ale možné zkusit zkrátit intervaly mezi jednotlivými dávkami a případně albumin doplnit. Přínosné může být vysazení NSAID a kombinace furosemidu s thiazidy.
MUDr. Jiří Chvojka, Ph.D.
Náhrada funkce ledvin jako neoddělitelná součást léčby kriticky nemocných pacientů
Jednu ze základních terapeutických strategií zde představuje využití kontinuálních eliminačních metod. Zatím však z pohledu medicíny založené na důkazech není úplně jasno, který pacient profituje z které terapeutické modality. Data, která máme k dispozici pro výběr optimálního léčebného přístupu u konkrétního nemocného, jsou lehce protichůdná. Velmi pravděpodobně ale existuje nějaká střední cesta, jež nám ukazuje, že v některých situacích není nezbytně nutné zahajovat náhradu funkce ledvin ihned, pokud to jiné faktory dovolují. Pokud je nemocný zatím relativně stabilní, nenaplňuje známky progredujícího šoku a jeho hemodynamický stav se nehorší, je možné počkat. Na druhou stranu z dat vyplývá, že nemůžeme čekat příliš dlouho. Pokud vyvstane urgentní indikace dialýzy v důsledku úplného selhání ledvin, riziko úmrtí je nejvyšší. Pohybujeme se zde po jakési zlaté střední cestě, kdy u některých pacientů máme možnost s náhradou funkcí ledvin nepospíchat, a pak máme skupinu nemocných, u nichž musíme včas reagovat na aktuální situaci a náhradu funkce zahájit bezprostředně. Jestli budeme mít do budoucna jiné ukazatele než náš klinický odhad, vlastní klinickou zkušenost a nějaké laboratorní markery s omezenou výpovědní hodnotou, to teprve ukáže čas a nepochybně do toho promluví i další randomizované studie, které právě probíhají.
MUDr. Ing. Jan Beneš
Žilní vstupy pro akutní hemodialýzu
Toto téma představuje spíše tu „řemeslnou“ část medicíny. V každém případě platí, že správně zavedený žilní vstup je podmínkou, aby mohla dialýza dobře fungovat. Žilní vstup pro akutní hemodialýzu s citrátovou antikoagulací je prakticky vyřešená věc a pokud se zdravotníci vyvarují některých chyb, problémy se vstupem do cévního řečiště budou řešit jen zcela výjimečně.
První zásadou je, že je potřeba postupovat přísně asepticky. To samozřejmě platí pro všechny žilní katétry. U těch dialyzačních přece jen uvažujeme v delším horizontu. Pokud takový vstup asepticky zavedeme, vstupuje se do něj velmi zřídka, řekněme jednou za tři dny. Není zde tedy takové riziko infekce zvenku, a jestliže je katétr správně ošetřován, vydrží bez problémů dva, tři, možná i více týdnů. Nechci být úplně konkrétní, záleží na zvyklostech každého pracoviště, za jak dlouho dochází k výměně. Rád bych zdůraznil, že u většiny pacientů stačí velmi tenké katétry, protože moderní citrátová hemodialýza nevyžaduje vysoké průtoky. Obvykle není nutné ani vhodné využití silnějšího katétru než 11 F.
Ideálním přístupem je pravá jugulární žíla, měl by to být přístup první volby, všechny ostatní alternativy jsou méně výhodné. Je velmi důležité mít katétr správně zavedený, tím myslím adekvátně hluboko v kavoatriálním ústí. K posouzení správného umístění lze využít EKG navigaci. Je to velmi jednoduché, prakticky to nezdržuje, nepřináší to žádné vyšší náklady a z mého pohledu nevidím důvod, proč tuto metodu nepoužít. Myslím, že by to mělo být standardem, tak jak je tomu například v Německu.
doc. MUDr. Pavel Dostál, Ph.D.
Správné dávkování léků, významná součást péče o pacienty s náhradou funkce ledvin
Potenciálně jde o významný zdroj chyb. Vlastní dávkování musí být přizpůsobeno stavu pacienta a zvolené technice náhrady funkce ledvin. V tomto ohledu existují velké rozdíly mezi jednotlivými eliminačními metodami a každá z nich vyžaduje jinak upravený režim dávkování. V tuto chvíli je takovou oblastí s mnoha nejasnostmi dávkování léků při použití adsorpčních kolon, např. Cytosorbu. Bohužel nemáme k dispozici data o nejvhodnějších dávkovacích režimech u takto léčených pacientů, což komplikuje například podávání antibiotik, která se používají k léčbě pacientů v septickém šoku.
