„Téměř čtvrtina vzorků, které byly detekovány nad doporučeným limitem, by se mohla zdát jako vysoké číslo, nicméně úroveň kontaminace v ČR je srovnatelná s ostatními západoevropskými zeměmi a díky pravidelnému monitoringu se situace na pracovištích stále zlepšuje,“ shrnuje výsledky CYTO projektu PharmDr. Lenka Doležalová, vedoucí úseku přípravy cytotoxických léčiv z Ústavní lékárny Masarykova onkologického ústavu v Brně (MOU).
CYTO projekt aneb kontrola kontaminace
Do CYTO projektu se v roce 2017 zapojilo celkem devatenáct zdravotnických zařízení. Jeho cílem je dlouhodobě upozorňovat na rizika kontaminace zdravotnického prostoru využívaného k přípravě a aplikaci chemoterapie toxickými cytostatiky. „Odběr vzorků probíhal přímo v přípravnách CL, na onkologických odděleních a stacionářích. Určila se plocha, kde se předpokládá možná kontaminace, a stěrem se odebere vzorek z povrchu. Standardně se stírá plocha o rozměrech 30 × 30 cm. Stěrka se následně vyextrahuje do vhodného rozpouštědla a pak se pomocí vysoce selektivních analytických metod provede stanovení množství cytotoxických léčiv ve stěru,“ vysvětluje způsob zjišťování úrovně kontaminace Lenka Doležalová. V současné době „umíme“ monitorovat kontaminaci platinových cytostatik, cyklofosfamidu, fluorouracilu a paklitaxelu. Jedná se o zástupce CL, která jsou hojně používána a z hlediska nebezpečnosti „zajímavá“.
Rizika kontaminace cytostatiky
Doporučené limity pro jednotlivé druhy CL byly určeny na základě opakovaných analýz velkého množství vzorků odebraných v rámci CYTO-projektu a také ze zkušeností ze zahraničí. Stanovená doporučená hranice je uváděna v pikogramech na centimetr čtvereční. U platiny bylo zaznamenáno 74 % pozitivních vzorků a 14 % bylo nad doporučenou hranici. U cyklofosfamidu bylo pozitivních 65 % vzorků a 25 % bylo nad doporučenou hranici a u fluorouracilu bylo detekováno 36 % pozitivních vzorků a 27 % bylo nad doporučenou hranici.
„Když to shrneme, v roce 2017 jsme detekovali od 14 do 27 % nadlimitních vzorků. To je jistě důvod k tomu intenzivně pokračovat dále ve zdokonalování prevence,“ komentuje výsledky Lenka Doležalová. Pravidelný monitoring vede k vytipování nových rizikových míst. V Masarykově onkologickém ústavu se například zcela poprvé na přítomnost CL testoval PDA přenosný počítač, se kterým při aplikaci chemoterapie zdravotnický personál manipuluje. „Kontaminace na PDA počítačích jsme předpokládali, nicméně u jednoho vzorku fluorouracilu byl doporučený limit překročen téměř 1 500krát. Daná situace potvrdila smysluplnost monitorování, které vede k zavádění nápravných opatření. Bez rukavic s PDA počítačem už nikdo nemanipuluje a jeho povrch se pravidelně otírá. Podobné situace mohou nastat i v jiných nemocnicích, proto pravidelné monitorování kontaminace CL jednoznačně doporučujeme,“ říká Lenka Doležalová. Mezi další rizikové předměty, kterými by se mohla při nesprávně nastaveném systému práce rozšiřovat kontaminace CL po pracovišti, patří telefony, tužky nebo třeba razítka.
Zdroj kontaminace souvisí i s prevencí ochrany aplikujícího personálu
Odborníci zatím umí detekovat stopovou přítomnost u více než poloviny používaných CL. V praxi to znamená, že lze určit, zda je pracoviště kontaminované, či nikoliv. Zdrojů kontaminace může být několik. Mezi kritická místa při aplikaci CL patří podlaha pod infuzním stojanem, kde při rozpojování a připojování běžných infuzních setů může docházet k ukápnutí léčebného CL na podlahu. Odtud se pak mohou toxické látky fyzicky roznášet prakticky kamkoliv. „Nejčastější cesta kontaminace zdravotnického personálu je přes kůži a sliznice. Prevence aplikujícího personálu je bohužel nedostatečná. Tam, kde se CL připravují, je zákonem daná dokonalá ochrana personálu. Tam, kde se chemoterapie aplikuje, jsou však předepsány jen rukavice. To je zoufale málo,“ říká Mgr. Darja Hrabánková Navrátilová z Onkologické sekce České asociace sester. Dalším zdrojem kontaminace ale mohou být i samotní pacienti, kteří se při léčbě potí, mohou mít průjem nebo zvracejí. CL totiž mohou působit toxicky i poté, co projdou organismem. „Obecně lze konstatovat, že aplikační prostory na odděleních jsou srovnatelně kontaminované jako prostory ve speciálním izolátoru v přípravně cytostatik, kde se léčebný roztok ředí. Jenže tam jsou lékárníci chráněni nesrovnatelně lépe,“ říká Mgr. Darja Hrabánková Navrátilová.
Jaká existují bezpečnostní opatření?
Součástí bezpečnostních opatření je i využívání moderních technických nástrojů, které rizika pro zdravotníky zásadně snižují. Jedná se například o používání víceramenných infuzních setů typu Cytoset®, kde je riziko ukápnutí toxické látky z infuzního stojanu prakticky nulové. V Česku používá tyto speciální infuzní sety zatím Masarykův onkologický ústavv Brně, Fakultní nemocnice Brno Bohunice a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze. „V polovině září jsme zorganizovali první české sympozium věnované speciálně rizikům kontaminace zdravotnických zařízení cytostatiky. Přednášely na něm nejen špičky české onkologie, ale prezentovaly se také zkušenosti zdravotníků z praxe. Vzhledem k obrovskému zájmu a velmi živé diskusi hodláme podobné edukační aktivity brzy opakovat,“ říká zástupce nestátní zdravotnické vzdělávací organizace Aesculap Akademie a tvůrce cytostatického sympozia MUDr. František Vojík.
